電子醫(yī)囑處理本設計與應用效果觀察

徐 薇 許春鳳 謝 瑤 江蘇省蘇北醫(yī)院九病區(qū),江蘇省揚州市 225001

我院從2010年7月全面啟用醫(yī)生工作站電子醫(yī)囑系統(tǒng),其方便、快捷、高效,大大減少了護士在轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑的過程中出現(xiàn)差錯的風險[1]。但在醫(yī)囑處理系統(tǒng)運行初期存在一些不容忽視的問題。針對存在的問題,我科設計了電子醫(yī)囑處理本(下稱醫(yī)囑處理本),自 2010年9月應用以來,取得滿意效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 設計與應用

根據(jù)電子醫(yī)囑處理中存在問題,設計醫(yī)囑處理本,眉欄包括:日期、床號、姓名、住院號、特殊或立即執(zhí)行治療和護理、停止護理項目及時間、申請單、皮試單、會診單、不規(guī)范或有疑問醫(yī)囑、醫(yī)囑錄入者,見表1。

表1 電子醫(yī)囑處理本

主班護士或醫(yī)囑接受者執(zhí)行首位負責制的查對制度[2],認真檢查電子醫(yī)囑是否規(guī)范,特別是藥物的單位、劑量、用法、用量和非用藥醫(yī)囑有無漏開等,臨時執(zhí)行的治療和護理、醫(yī)囑開始和停止時間,核對各種檢查單、皮試單等,在電子醫(yī)囑處理本相應的欄目填寫或“√”。對不規(guī)范或有疑問的醫(yī)囑,及時與醫(yī)囑錄入者聯(lián)系,確認無誤后在相應的欄目內(nèi)“√”并執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)囑處理本,通知各相關(guān)的護士進行特殊治療和護理。主班護士根據(jù)醫(yī)囑處理本記錄的問題,定期與醫(yī)囑錄入者進行有效的溝通,并根據(jù)骨科特點編寫一些具有?？铺厣某山M醫(yī)囑,醫(yī)生開具相關(guān)醫(yī)囑時只需從成組醫(yī)囑里直接選擇醫(yī)囑條目即可,大大節(jié)省了時間并提高了準確性,有效地防止了錯誤醫(yī)囑對臨床工作的干擾。

2 結(jié)果

見表2。

表2 電子醫(yī)囑處理本使用前、后效果對比(次)

醫(yī)囑處理本應用2個月以來,醫(yī)師開具的電子醫(yī)囑越來越規(guī)范,漏開或錯誤醫(yī)囑顯著下降。通過護理人員及時發(fā)現(xiàn)和督促,各種申請單及時開具,特殊或立即執(zhí)行治療和護理除因欠款等非護理因素外無1例遺漏,均能及時執(zhí)行。

3 討論

目前,由于計算機系統(tǒng)及軟硬件等因素的限制,我院各種檢查申請單、皮試單仍需手工開寫等。隨著住院患者數(shù)的急劇增加,醫(yī)療護理任務很重,尤其是手術(shù)科室,存在醫(yī)囑不規(guī)范、漏開或錯開醫(yī)囑、漏開申請單或需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑未及時交給各責任護士執(zhí)行的可能,影響患者治療、護理、收費,而這些問題可能是醫(yī)療糾紛或醫(yī)療差錯事故的隱患。應用醫(yī)囑處理本后,對特殊或立即執(zhí)行治療和護理、停止護理項目及時間,各班護士按醫(yī)囑及時執(zhí)行,醫(yī)囑接受者核對各種申請單,對不規(guī)范或有疑問醫(yī)囑能及時處理,與醫(yī)師進行有效的溝通,杜絕了相關(guān)的醫(yī)療護理缺陷的發(fā)生,患者得到了及時、有效地治療和護理,保證醫(yī)療護理安全,醫(yī)療護理收費規(guī)范合理。同時各種信息記錄完整,有據(jù)可依,也保護了護士的合法權(quán)益。

[1] 秦雪蓮,李麗,馬玉芬.關(guān)于電子醫(yī)囑系統(tǒng)臨床管理方法的探討〔J〕.中國實用護理雜志,2008,24(4):229-230.

[2] 任愛玲,莊嵐,郝蕓.網(wǎng)絡模式下醫(yī)囑漏洞分析及查對的探討〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志,2001,29(4):89.