技術(shù)安全事故致因理論的哲學(xué)分析

摘 要：工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)展，人們?cè)谂c各種事故斗爭(zhēng)的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提出各種不同的事故歸因理論。這些理論反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：安全；事故；分析；致因理論

1 事故致因理論的概念

隨著社會(huì)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)展，人們?cè)谂c各種事故斗爭(zhēng)的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索事故發(fā)生的規(guī)律，提出各種不同的事故歸因理論。事故致因理論是從大量的典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出來(lái)的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測(cè)預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。事故歸因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展的產(chǎn)物，在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的安全問(wèn)題有所不同，特別是隨著生產(chǎn)方式的變化以及人在生產(chǎn)過(guò)程中所處地位的變化，相應(yīng)地生產(chǎn)了不同的事故歸因理論。事故歸因理論是人們認(rèn)識(shí)事故整個(gè)過(guò)程以及進(jìn)行事故預(yù)防工作的重要理論依據(jù)。歸納起來(lái)，主要經(jīng)歷了超自然歸因理論、單一因素歸因理論、人物合一歸因理論和系統(tǒng)歸因理論四個(gè)歷史時(shí)期。

2 安全事故致因理論的發(fā)展

2.1 超自然歸因理論

在古代，由于科學(xué)技術(shù)落后，人們對(duì)自然界的認(rèn)識(shí)處于表面階段，經(jīng)常把事故的發(fā)生理解為上天對(duì)人類(lèi)的懲罰或不可違抗的命運(yùn)，因此用祈求神靈的方式來(lái)保佑自己及家人的安全。超自然歸因理論是對(duì)事故原因的不可知論。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人類(lèi)認(rèn)識(shí)的不斷深入，特別是工業(yè)革命以后，各類(lèi)技術(shù)安全事故頻繁發(fā)生。人類(lèi)與技術(shù)安全事故斗爭(zhēng)的實(shí)戰(zhàn)中不斷總結(jié)各種經(jīng)驗(yàn)，探索事故特征與發(fā)生的規(guī)律，相繼提出了十幾種關(guān)于事故發(fā)生原因、事故發(fā)生過(guò)程、以及預(yù)防事故發(fā)生的事故致因理論。

2.2 單一因素歸因理論

20世紀(jì)初，資本主義世界工業(yè)已經(jīng)初具規(guī)模，蒸汽動(dòng)力和電力驅(qū)動(dòng)的機(jī)械取代了手工作坊中的手工工具。這些機(jī)械在設(shè)計(jì)時(shí)很少甚至根本不考慮操作的安全與方便，幾乎沒(méi)有什么安全防護(hù)裝置。工人沒(méi)有受過(guò)培訓(xùn)，加上長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷勞動(dòng)，傷亡事故頻繁發(fā)生。早在1911年英國(guó)的格林伍德和伍慈對(duì)許多工廠傷亡事故發(fā)生次數(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。通過(guò)泊松分布、偏倚分布和非均等分布的檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人較容易發(fā)生事故。隨后，在1939年，法默和查姆勃等人確定了事故頻發(fā)傾向的概念，是指?jìng)€(gè)別容易發(fā)生安全事故的穩(wěn)定個(gè)人的內(nèi)在傾向，也就是認(rèn)為工廠中存在少數(shù)具有事故頻發(fā)傾向者是安全事故發(fā)生的主要原因。

隨著生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大化、生產(chǎn)工藝的復(fù)雜化和操作過(guò)程的自動(dòng)化，機(jī)電一體化的自動(dòng)控制系統(tǒng)取代了人在生產(chǎn)過(guò)程中的操作；具有監(jiān)控功能的安全系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，取代了人對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的安全監(jiān)管任務(wù)，使安全保護(hù)更準(zhǔn)確、更迅速、更完備，人對(duì)生產(chǎn)過(guò)程的主觀干預(yù)程度降低。因而人不安全行為發(fā)生的概率及其影響在減少，而物的不安全狀態(tài)在增加，人的不安全行為更多地凝結(jié)在物的不安全狀態(tài)之中。

第二次世界大戰(zhàn)后，人們認(rèn)為有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)，不能把事故的責(zé)任簡(jiǎn)單地歸結(jié)成工人的不注意，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故歸因中的重要地位。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向論取代事故頻發(fā)傾向論。事故遭遇傾向論認(rèn)為，事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)。盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來(lái)看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認(rèn)識(shí)也有一定可取之處。

根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)安全傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些安全傷害事故是由物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。因?yàn)楹Ｒ蚶锵＠碚撘埠褪鹿暑l發(fā)傾向論一樣，把安全事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，海因里希進(jìn)一步追究事故發(fā)生的根本原因，認(rèn)為人的缺點(diǎn)來(lái)源于遺傳因素和人員成長(zhǎng)的社會(huì)環(huán)境。

海因里希用多米諾骨牌來(lái)形象地描述事故因果連鎖關(guān)系。一顆骨牌被碰到了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰到。如果移去中間的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過(guò)程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心是防止人的不安全行為，消除機(jī)械的或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進(jìn)程以避免事故的發(fā)生。

以上理論都摒棄了不可知論的錯(cuò)誤，認(rèn)為人的不安全行為是產(chǎn)生事故的根本原因。這些理論從個(gè)別人、人的本質(zhì)以及管理人員（非直接生產(chǎn)人員）角度逐漸深化了對(duì)人的不安全行為在事故發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用的認(rèn)識(shí)。然而這些理論又都不同程度上忽視或輕視了勞動(dòng)工具、勞動(dòng)對(duì)象、工作環(huán)境所固有的危險(xiǎn)性對(duì)事故的影響。迄今有無(wú)數(shù)的研究者對(duì)事故頻發(fā)傾向理論的科學(xué)性問(wèn)題進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的研究探討，本人認(rèn)為不能片面評(píng)價(jià)事故頻發(fā)傾向論和事故遭遇傾向論以及海因里希因果連鎖論誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)以及誰(shuí)好誰(shuí)差，它們只是從不同側(cè)面來(lái)認(rèn)識(shí)事故所得出的不同結(jié)論，雖然它們都是具有片面性：事故頻發(fā)傾向論主要從人的不安全行為角度來(lái)認(rèn)識(shí)事故而把事故歸因于人；事故遭遇傾向論主要從物的不安全狀態(tài)角度來(lái)認(rèn)識(shí)事故而把事故歸因于物；海因里希因果連鎖論主要從變化發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)事故演化的過(guò)程并分析事故的原因。但三種理論都從不同側(cè)面反映了事故發(fā)生發(fā)展的不同本質(zhì)特征，應(yīng)當(dāng)同時(shí)綜合三種理論來(lái)看待事故。

2.3 人物合一歸因理論

人物合一理論反應(yīng)了人們對(duì)事故歸因在時(shí)（連鎖過(guò)程）空（人、機(jī)、環(huán)境）上的較為全面的、完整的認(rèn)識(shí)。這個(gè)理論及其派生的事故歸因理論目前在事故分析時(shí)仍處于主導(dǎo)地位。第二次世界大戰(zhàn)以后，科學(xué)技術(shù)飛速進(jìn)步，各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給安全生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來(lái)巨大變化的同時(shí)，也給人類(lèi)帶來(lái)了更多的危險(xiǎn)。人們?cè)絹?lái)越清楚地認(rèn)識(shí)到物的不安全狀態(tài)也是事故的一個(gè)根本原因，越來(lái)越多的人認(rèn)為事故的責(zé)任應(yīng)該注重機(jī)械的物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)。約翰遜指出的，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受到研究者主觀因素的影響，取決于他對(duì)問(wèn)題認(rèn)識(shí)的深刻程度。斯奇巴認(rèn)為，生產(chǎn)操作人員與機(jī)械設(shè)備兩種因素都對(duì)事故的發(fā)生有影響，并且機(jī)械設(shè)備的危險(xiǎn)狀態(tài)對(duì)事故的發(fā)生作用更大些。實(shí)踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷害事故的發(fā)生。

值得注意的是，許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。實(shí)際的事故并非簡(jiǎn)單地按照上述人、物兩條軌跡進(jìn)行，而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。軌跡交叉論認(rèn)為，在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡與物的因素運(yùn)動(dòng)軌跡的交點(diǎn)就是事故發(fā)生的時(shí)空點(diǎn)，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生同一時(shí)空或者說(shuō)人的不安全輕微與物的不安全狀態(tài)相遇時(shí)，將發(fā)生事故。

近代工業(yè)的發(fā)展起源于各種形式能量之間的轉(zhuǎn)換，1961年，吉布森提出了解釋事故發(fā)生的物理本質(zhì)的能量以外釋放論。他認(rèn)為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過(guò)控制能量或控制能量載體來(lái)預(yù)防傷害事故。1966年，哈登完善了能量以外釋放論，提出“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”，并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類(lèi)方法。從能量在系統(tǒng)中流動(dòng)的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動(dòng)。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，超越了人們?cè)O(shè)置的約束或限制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，是進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。

調(diào)查安全事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)安全事故都是因?yàn)檫^(guò)量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的。并且，這種過(guò)量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成，使得能量或危險(xiǎn)物質(zhì)失去了控制，是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)釋放的導(dǎo)火線。美國(guó)礦山局的札別塔基斯依據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論建立了新的事故因果連鎖模型。他認(rèn)為事故的直接原因是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放，及不安全行為和不安全狀態(tài)，基本原因是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策、個(gè)人因素和環(huán)境因素。

二戰(zhàn)后人們逐漸地認(rèn)識(shí)了管理因素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)時(shí)工業(yè)是固定直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過(guò)是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。美國(guó)前國(guó)際損失控制研究所所長(zhǎng)弗蘭克·博德提出了基于管理控制不足的現(xiàn)代事故因果連鎖理論。該理論認(rèn)為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，是事故的根本原因。

現(xiàn)代因果連鎖理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入的研究。管理人員在管理工作中的差錯(cuò)或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者決策錯(cuò)誤或沒(méi)有做出決策等失誤對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理及安全工作具有決定性的影響。該理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實(shí)際上，安全事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個(gè)國(guó)家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素，對(duì)安全事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。

2.4 系統(tǒng)歸因理論

20世紀(jì)50年代以來(lái)，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來(lái)越復(fù)雜。人們?cè)谘兄?、開(kāi)發(fā)、使用及維護(hù)這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過(guò)程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。于是，系統(tǒng)安全理論應(yīng)運(yùn)而生。系統(tǒng)安全理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的創(chuàng)新概念，第一，在事故歸因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故歸因中作用的傳統(tǒng)觀念，開(kāi)始考慮如何通過(guò)改善物的系統(tǒng)可靠性來(lái)提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故；第二，沒(méi)有任何一種事物是絕對(duì)安全的，任何事物中都潛伏著危險(xiǎn)因素。不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，但可以減少來(lái)自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性，寧可減少總的危險(xiǎn)性而不是只徹底消除幾種選定的危險(xiǎn)；第三，由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，有時(shí)不能完全認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)，即使認(rèn)識(shí)了現(xiàn)有的危險(xiǎn)源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會(huì)產(chǎn)生新的危險(xiǎn)源。世界是不斷運(yùn)動(dòng)、變化著的，生產(chǎn)過(guò)程中的諸多因素也在不停地變化著。針對(duì)客觀世界的變化，對(duì)于事故的原因分析也要隨之改進(jìn)，以適應(yīng)變化的情況。

約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計(jì)劃錯(cuò)誤或操作者的行為失誤，沒(méi)有適應(yīng)生產(chǎn)過(guò)程中物的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對(duì)能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過(guò)程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化，包括企業(yè)外和企業(yè)內(nèi)、宏觀和微觀、計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外、實(shí)際和潛在的可能、時(shí)間、技術(shù)、人員、勞動(dòng)組織、操作規(guī)程，認(rèn)為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的變化——失誤連鎖。

本尼爾認(rèn)為，事故過(guò)程包含著一組相繼發(fā)生的事件。在這些事件中，可能由于行為者不能適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變化”（擾動(dòng)），使系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程受到破壞，而造成事故。本尼爾的這種對(duì)事故的解釋被稱(chēng)為擾動(dòng)理論，也叫P理論。事件是指生產(chǎn)活動(dòng)中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。

戰(zhàn)略武器研制、宇宙開(kāi)發(fā)及核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼問(wèn)世。各影響因素之間存在著相互交叉、非線性的作用關(guān)系。系統(tǒng)的非線性作用使系統(tǒng)的行為狀態(tài)具有多樣性和動(dòng)態(tài)復(fù)雜性。如何遇見(jiàn)系統(tǒng)的未來(lái)狀態(tài)，如何進(jìn)行合理的事故歸因并采取有效地安全措施達(dá)到預(yù)期的安全目標(biāo)，是安全領(lǐng)域研究面臨的重大課題。

2.5 安全事故致因理論的總結(jié)

復(fù)雜巨系統(tǒng)的演化由各種因素共同決定，各影響因素之間有著非常復(fù)雜的非線性關(guān)系，本人認(rèn)為，事故的發(fā)生過(guò)程是一個(gè)混沌過(guò)程，一個(gè)非線性的混沌系統(tǒng)，其未來(lái)行為具有對(duì)系統(tǒng)初始條件的敏感依賴(lài)性，初始條件的細(xì)微變化將會(huì)導(dǎo)致截然不同的未來(lái)行為，因而，系統(tǒng)本質(zhì)上是不可長(zhǎng)期精確預(yù)測(cè)的。從事故致因理論的角度，當(dāng)初在系統(tǒng)演化的臨界狀態(tài)附近，系統(tǒng)條件的微小變化都可以引起大量的能量以外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故?！跋N蟻之穴”可潰千里長(zhǎng)堤。一起事故的發(fā)生是許多人為失誤和物的故障相互復(fù)雜聯(lián)系、非線性相互作用的結(jié)果。因此，在對(duì)事故進(jìn)行分析時(shí)，必須弄清事故因素相互關(guān)系，而不是相互孤立地控制各個(gè)因素。

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作者簡(jiǎn)介：

柴瀟（1986-），女，河北邯鄲人，中國(guó)礦業(yè)大學(xué)科學(xué)技術(shù)哲學(xué)碩士研究生。