可曲支氣管鏡定位法置入鎳鈦合金支架治療氣管狹窄的全程管理

曾國(guó)艷,李家蓮,莫 莉

隨著鎳鈦(nitinol,NT)合金支架研究成功,在X線或在可曲支氣管鏡直視下置入NT合金支架已成為治療氣道狹窄的重要手段。近年來(lái)我科成功地通過(guò)可曲支氣管鏡定位(flexible bronchoscopy location,FBL)置入NT合金支架治療氣管狹窄。經(jīng)與X線引導(dǎo)的方法置入NT支架比較,其放置的準(zhǔn)確率一致,放置所需時(shí)間、術(shù)后感染率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均明顯減少。為確保手術(shù)順利進(jìn)行,采取了一系列的優(yōu)質(zhì)的全程護(hù)理管理措施,效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例病人中,男27例,女3例;年齡26歲～65歲(40歲±12歲);因吸氣性呼吸困難、不能平臥就診收住院,隨機(jī)選擇16例用FBL置入N T支架,另14例采用X線引導(dǎo)的方法置入NT支架。NT金屬支架根據(jù)氣管、支氣管狹窄的部位選用適當(dāng)規(guī)格[1,2]。

1.2 操作方法 用 FBL置入N T支架:術(shù)前充分準(zhǔn)備完畢,囑病人仰臥,經(jīng)口插入纖維支氣管鏡(Olympus IP40型)。2%利多卡因氣管內(nèi)麻醉,先檢查氣管或支氣管狹窄位置、程度和長(zhǎng)度,再用纖維支氣管鏡確定NT支架要放置的氣管或支氣管遠(yuǎn)端與門齒之間的距離,導(dǎo)引鋼絲經(jīng)活檢口插至狹窄處的遠(yuǎn)端,拔出纖維支氣管鏡,但導(dǎo)引鋼絲則繼續(xù)留置氣管或支氣管內(nèi)。以置入器外套管的遠(yuǎn)端為起點(diǎn),在其近端上面標(biāo)記相同的距離。置入器沿導(dǎo)引鋼絲插至氣道狹窄的遠(yuǎn)端,固定好內(nèi)套管,以相反方向拉動(dòng)外套管使合金支架釋放。再次插入纖維支氣管鏡,觀察支架的放置位置是否準(zhǔn)確,氣道狹窄處是否得到擴(kuò)張,有無(wú)出血等。發(fā)現(xiàn)支架放置過(guò)深時(shí),可用冰鹽水經(jīng)纖維支氣管鏡注入支架上使其變軟,用異物鉗鉗住支架上口鋼絲,將支架拉至所須放置的位置。對(duì)支氣管嚴(yán)重狹窄者先用球囊擴(kuò)張?jiān)僦萌胫Ъ?對(duì)有腫物使氣道狹窄者則予以高頻電燒灼除去腫物后再置入支架,術(shù)后定期胸部X線片及纖維支氣管鏡檢查。X線引導(dǎo)的NT支架置入:術(shù)前準(zhǔn)備同上,具體操作采用文獻(xiàn)[2]報(bào)道的方法,導(dǎo)引設(shè)備采用INTEGRIS2V5000型數(shù)字減影血管造影設(shè)備。

1.3 呼吸困難程度及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)胸科協(xié)會(huì)應(yīng)用評(píng)級(jí)方法將呼吸困難分為0級(jí)～4級(jí),0級(jí):正常;1級(jí):快步走時(shí)氣促;2級(jí):平常步行時(shí)氣促;3級(jí):平常步行時(shí)因氣促而停止;4級(jí):輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。本組中病人呼吸困難均為4級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),使用華西醫(yī)科大學(xué)PEMS 2.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩樣本均數(shù)的比較采用t或t'檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

X線引導(dǎo)下置入NT支架術(shù)后肺部感染由術(shù)前50.00%(7/14)升至78.57%(11/14),而 FBL引導(dǎo)下的則無(wú)變化。FBL與X線引導(dǎo)法置入NT合金支架效果比較見(jiàn)表1。

表1 FBL與X線引導(dǎo)法置入N T合金支架效果比較

3 FBL置入NT支架的全程護(hù)理管理

3.1 術(shù)前管理

3.1.1 材料及儀器管理

3.1.1.1 NT支架的選擇 術(shù)前病人均行肺部三維和二維CT成像以確定氣道狹窄的部位和長(zhǎng)度,根據(jù)氣管、支氣管狹窄的部位選用適當(dāng)規(guī)格NT金屬支架,直徑超過(guò)其附近正常氣管或支氣管直徑30%以上,支架長(zhǎng)度超過(guò)狹窄氣道的長(zhǎng)度前后各10 mm。

3.1.1.2 操作及搶救儀器的準(zhǔn)備 認(rèn)真仔細(xì)檢查電源、電路是否正常,可曲氣管鏡是否通暢,彎曲調(diào)節(jié)鈕是否靈活,冷光源的光亮度是否正常及吸引器的壓力情況,備好搶救藥品及器械如心電多功能監(jiān)護(hù)儀、簡(jiǎn)易呼吸囊、氣切包、手術(shù)包各 1個(gè),異物鉗1把,0℃冰鹽水和75%乙醇各500 mL。所有物品均保證處于完好備用狀態(tài)。

3.1.2 護(hù)士準(zhǔn)備 手術(shù)配合護(hù)士參加術(shù)前討論,了解病變部位、特點(diǎn),充分估計(jì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,制訂應(yīng)急處理措施。

3.1.3 病人的準(zhǔn)備 術(shù)前及時(shí)完成各項(xiàng)檢查,正確指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的咳嗽,耐心解釋其重要性,避免術(shù)中劇烈咳嗽,確保手術(shù)順利進(jìn)行。向病人及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、安全性、必要性、操作的大致過(guò)程和術(shù)中病人配合要領(lǐng)、操作醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。詳細(xì)回答病人手術(shù)時(shí)所擔(dān)心的問(wèn)題,消除病人的緊張、恐懼和思想顧慮,并向病人介紹已取得成功的病例,使其主動(dòng)配合手術(shù)。禁食、禁飲3 h～4 h。術(shù)前30 min肌肉注射地西泮10 mg、皮下注射阿托品0.5 mg,建立靜脈通道。

3.1.4 麻醉管理 麻醉的效果直接影響纖維支氣管鏡檢查的成功與否。進(jìn)行充分咽喉部麻醉,當(dāng)病人感到咽喉麻木、吞咽困難、咽反射消失方可進(jìn)行手術(shù)。

3.2 操作過(guò)程管理

3.2.1 術(shù)中配合 在纖維支氣管鏡通過(guò)聲門從鏡內(nèi)注入2%利多卡因1 mL～2 mL,囑病人張口呼吸,以減輕病人的咳嗽反應(yīng),緩解病人的緊張心理,使聲門張開(kāi),利于纖維支氣管鏡順利通過(guò)。在確定支架放置的氣道遠(yuǎn)端時(shí),需囑病人作短暫閉氣,放置支架時(shí)亦需病人短暫閉氣以便準(zhǔn)確放置支架。

3.2.2 病情觀察 嚴(yán)密觀察心電、血壓、血氧飽和度變化,若血氧飽和度明顯下降,低于80%,呼吸急促,心率>130/min,提醒醫(yī)師暫停操作。術(shù)中注意觀察有無(wú)出血情況,及時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。

3.2.3 病人心理支持 告知病人一旦開(kāi)始插管,插到咽喉部時(shí)進(jìn)行深呼吸,插鏡過(guò)程中反復(fù)指導(dǎo)病人深呼吸,全身盡量放松,對(duì)分泌的痰液及時(shí)擦凈保持舒適。在鏡子到達(dá)氣管隆嵴或病人咳嗽時(shí)及時(shí)給予2%利多卡因進(jìn)行氣管黏膜麻醉,在冬天時(shí)采取對(duì)利多卡因加熱至30℃以減少病人由于藥物太涼支氣管的痙攣引起病人咳嗽不適。整個(gè)過(guò)程隨時(shí)通過(guò)觸摸、握手等身體接觸來(lái)表達(dá)對(duì)受檢者的理解和安慰,讓其感受到醫(yī)務(wù)人員的重視和關(guān)愛(ài),很好地配合操作的進(jìn)行。

3.3 術(shù)后管理 術(shù)后傾聽(tīng)病人的主訴,囑病人繼續(xù)平臥10 min,由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送回病房,取舒適的體位,保持呼吸道通暢,持續(xù)低流量給氧,持續(xù)24 h監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸和血氧飽和度。囑病人少說(shuō)話,避免咽喉部水腫,3 h～4 h后方可進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)飲食,次日可進(jìn)普食。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥

3.4.1 排痰困難 由于支架在呼吸道內(nèi),影響纖毛活動(dòng)和氣道動(dòng)力學(xué)作用,阻礙黏液清除,導(dǎo)致支架遠(yuǎn)端分泌物積聚和阻塞,引起排痰困難,幫術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)氣道的溫化及濕化:術(shù)后48h～72 h,每天用丁胺卡那0.2 g加入40℃～50℃的生理鹽水10 mL霧化吸入2次,療程10 d左右,以達(dá)到呼吸道濕潤(rùn)、局部抗感染、消腫、預(yù)防呼吸道感染目的。

3.4.2 支架移位 術(shù)后病人用力咳嗽可以發(fā)生支架移位。如病人氣促、劇烈的咳嗽后出現(xiàn)呼吸困難,要考慮支架移位的可能,盡快通知醫(yī)生,行纖維支氣管鏡檢查,必要時(shí)取出支架并重新放置。

3.5 康復(fù)及出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人出院后合理安排休息,適當(dāng)參加體育鍛煉,戒煙戒酒,忌食刺激性食物,預(yù)防呼吸道感染,避免激烈的咳嗽。建立病人隨訪資料,電話督導(dǎo)病人術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月分別來(lái)院復(fù)查胸部 X線片及纖維支氣管鏡,以了解支架有無(wú)轉(zhuǎn)位、變形,有無(wú)分泌物的阻塞等情況,以便及時(shí)處理,從而提高病人的生活質(zhì)量。

4 討論

N T合金具有熱記憶功能,在0℃時(shí)變軟,可隨意變形,但在33℃～38℃時(shí)可很快恢復(fù)原形,且具有超彈性、耐磨、耐腐蝕及生物相容性好等特點(diǎn)[2],已廣泛應(yīng)用于消化、心血管等疾患的介入治療。N T支架的置入方法主要有經(jīng)X線引導(dǎo)和支氣管鏡直視下放置[3-5],前者除X線對(duì)醫(yī)護(hù)人員和病人的身體損害之外,常需較昂貴的放射設(shè)備如數(shù)字減影,因此,病人須為此付出較高的醫(yī)療費(fèi)用?？汕夤茜R直視下放置NT支架亦需手術(shù)科室配置較昂貴的彩色電子可曲支氣管鏡[3],還需工作人員之間配合較熟練才能使手術(shù)順利進(jìn)行,此外,對(duì)于視野較小的放置部位,這種放置方法也受到較大的限制。

實(shí)踐證明,FBL置入NT支架具有簡(jiǎn)單、快速的特點(diǎn)。由于省去X線引導(dǎo)法放置支架過(guò)程中體表定位等較復(fù)雜的步驟,因此FBL置入支架都在10 min內(nèi)完成,較X線引導(dǎo)法顯著縮短。但這須在術(shù)前作氣道的三維或二維CT檢查以確定氣道狹窄的程度、部位、長(zhǎng)度等,支架置入前尚須對(duì)狹窄的氣道使用氣道球囊擴(kuò)張,或?qū)δ[物進(jìn)行高頻電燒灼以除去腫物。由于FBL置入NT支架簡(jiǎn)單、快速,因此,病人的術(shù)后感染率顯著低于X線引導(dǎo)法,而且其住院時(shí)間和住院費(fèi)用亦均顯著少于X線引導(dǎo)法。

FBL置入NT支架全程管理中最關(guān)鍵的是NT支架置入的氣道遠(yuǎn)端位置的確定,在確定支架放置的氣道遠(yuǎn)端時(shí),需囑病人作短暫閉氣,放置支架時(shí)亦需病人短暫閉氣以便準(zhǔn)確放置支架。如果定位準(zhǔn)確,其成功率為100%。氣管支氣管支架置入術(shù)對(duì)腫瘤所致的狹窄是一種姑息性的治療方法,能迅速、明顯緩解病人的臨床癥狀,這對(duì)提高病人的生存質(zhì)量,延長(zhǎng)其生命有一定的幫助。本研究證實(shí),FBL置入NT支架具有簡(jiǎn)單、迅速、準(zhǔn)確和可單人操作等優(yōu)點(diǎn),特別適合基層醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)工作。而成功的置入NT支架取得滿意的治療效果不僅需要醫(yī)生嫻熟的技術(shù),更需要護(hù)理人員的全方位精心配合及護(hù)理,護(hù)士在操作配合中實(shí)施系統(tǒng)、規(guī)范、科學(xué)、人性化的優(yōu)質(zhì)全程管理措施是使治療順利進(jìn)行和取得滿意治療效果的重要保證。

[1]韋國(guó)楨,殷小偉,仲向東,等.鎳鈦記憶合金支架治療氣管狹窄的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,1995,21(12):798-799.

[2]柳廣南,覃壽明,黃善三,等.鎳鈦金屬支架治療良惡性氣管狹窄[J].臨床薈萃,2003,18(2):69-71.

[3]劉陽(yáng),孫玉鶚,黃孝邁,等.鎳鈦記憶合金支架治療氣管狹窄的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志,1993,31(5):267-268.

[4]陳正賢,高興林,郭紀(jì)全.良性器質(zhì)性氣管狹窄病人的氣管支架置入術(shù)[J].中華放射學(xué)雜志,2000,34(10):354-356.

[5]Bolliger CT,Probst R,T schopp K,et al.Silicone stents in the management or inoperable tracheobronchial stenoses:Indications and limitations[J].Chest,1993,104(6):1553-1559.