藥品使用評估的介紹及其借鑒意義

郭劍非 夏 瑩 邊博洋

一、藥品使用評估的發(fā)展和演變過程

（一）藥品使用評估制度的產(chǎn)生

藥品使用評估（drug utilization review，DUR）最早是1969年由美國處方藥物工作任務(wù)（Task Force on Prescription Drugs）提出的。該評估方式專門用于評價(jià)藥物治療對某一人群的有效性、潛在風(fēng)險(xiǎn)以及藥物相互作用等問題，其目標(biāo)在于得到更合理的處方，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)最大化地減少不必要開支［1］。1990年隨著“綜合預(yù)算與調(diào)解法案”（以下簡稱OBRA’90法案）的通過，DUR正式應(yīng)用于美國醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）項(xiàng)目。DUR主要側(cè)重于處理藥物使用中存在的各種問題，包括藥物相互作用、重復(fù)治療、患者不配合用藥和用藥時(shí)間過長。藥房在分發(fā)處方的時(shí)候與報(bào)銷管理機(jī)構(gòu)通過在線電子通訊系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)系，進(jìn)而使藥品用量的評估成為可能。這一過程將數(shù)據(jù)庫分析、實(shí)地審核、調(diào)查者親自購買以及從藥師、Medicaid受益者、醫(yī)生處得到的信息匯總，從中找出實(shí)施Medicaid存在的漏洞。

（二）DUR的發(fā)展

隨著相應(yīng)法律法規(guī)以及管理體系的完善，DUR的原有職能逐漸淡化，其新興職能日益凸顯。由于Medicaid涵蓋人群的擴(kuò)大，美國政府開始通過改革以控制急劇上漲的Medicaid開支，其中一項(xiàng)重要的改革就是推行DUR。根據(jù)OBRA’90法案的要求，制藥廠商被要求為Medicaid提供折扣或者部分退款，并建立一個(gè)對醫(yī)生、藥師的教育系統(tǒng)，以使他們更深入了解DUR［2］。法案還要求每個(gè)州建立一個(gè)涵蓋門診病人處方藥物的DUR項(xiàng)目，1993年1月1日以前各州Medicaid機(jī)構(gòu)必須建立前瞻性（和/或回顧性）DUR項(xiàng)目［2］。截至2000年，超過44個(gè)州的Medicaid機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立了前瞻性或回顧性DUR項(xiàng)目［3］。這44個(gè)州里有37個(gè)州建立了在線前瞻性DUR系統(tǒng)，大多數(shù)州的Medicaid DUR項(xiàng)目建立了回顧性DUR計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并且經(jīng)常以信件的方式與處方者和處方調(diào)劑者聯(lián)系，以便減少不合理的藥物使用和隨之而來的藥物不良反應(yīng)［4，5，6，7］。

（三）DUR的主要目標(biāo)

DUR項(xiàng)目的主要目標(biāo)是改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保處方是合理的、有醫(yī)療需要的，并且減少藥物使用過程中發(fā)生不良反應(yīng)的幾率［2］。更具體地說，DUR的目標(biāo)是通過合理用藥治療來提高對患者的醫(yī)療質(zhì)量，并且通過使用性價(jià)比較高的次優(yōu)化質(zhì)量方案、防止醫(yī)療欺詐和醫(yī)療手段濫用來減少開支，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

DUR的方法在藥品使用控制理論的基礎(chǔ)上得到進(jìn)一步發(fā)展。藥品使用控制已經(jīng)被定義為“全部知識、理解、判斷、技術(shù)、限制和倫理的總和，以確保藥品分配和使用的最佳安全性”［8］?；谶@個(gè)對藥品使用控制的定義，DUR作為一種干預(yù)控制手段，應(yīng)該側(cè)重于優(yōu)化處方者和處方調(diào)劑者的行為。處方調(diào)劑者可以運(yùn)用他們的專業(yè)判斷和DUR標(biāo)準(zhǔn)，與處方者就藥物治療進(jìn)行溝通，以便改進(jìn)或者預(yù)防那些由不適當(dāng)?shù)乃幬飸?yīng)用造成的發(fā)病率和死亡率，這就要求藥師與醫(yī)生及其他醫(yī)療從業(yè)者必須全面合作。

二、DUR的分類和實(shí)施流程

（一）DUR的分類

DUR根據(jù)實(shí)施時(shí)間可以分為前瞻性DUR與回顧性DUR，兩者都是以現(xiàn)代化信息工具為手段，對醫(yī)療信息資源進(jìn)行整合分析，并通過藥師與醫(yī)師及其他醫(yī)療從業(yè)人員的合作，從而實(shí)現(xiàn)減少醫(yī)療開支和減少藥品使用中的安全問題。

1.前瞻性DUR

前瞻性DUR系統(tǒng)主要用來監(jiān)控處方分發(fā)給患者前的藥物治療問題，其目的在于保證患者在接受治療之前避免由于錯誤用藥而可能帶來的各種風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性DUR一般涉及處方者或者處方調(diào)劑者的部分活動。首先，醫(yī)生運(yùn)用電腦軟件去檢查其準(zhǔn)備開具的處方是否符合DUR系統(tǒng)的處方標(biāo)準(zhǔn)，通常前瞻性DUR的使用即相當(dāng)于商業(yè)化的電子處方錄入系統(tǒng)（Physician Order Entry，POE）或者電子處方系統(tǒng)（E-prescribing）；然后在分發(fā)處方前，再由藥師運(yùn)用專業(yè)性判斷或者電腦輔助軟件來檢查處方。這一過程也可以被稱為當(dāng)前性DUR（或在線前瞻性DUR），它通常發(fā)生在患者和處方調(diào)劑者接觸的這個(gè)階段。該階段評估的責(zé)任主要由藥師承擔(dān)。

前瞻性DUR擁有在線操作和實(shí)時(shí)評估的特點(diǎn)。在美國，較早開展這項(xiàng)工作的是愛荷華州Medicaid的在線前瞻性DUR（Online Prospective Drug Utilization Review，OPDUR）。愛荷華州的OPDUR涉及以下步驟：首先，患者的處方信息被傳輸?shù)接?jì)算機(jī)終端和大部分藥房都有的銷售系統(tǒng)中，這個(gè)系統(tǒng)不僅可以確認(rèn)該患者是否具有接受Medicaid的資格，決定這個(gè)案例是否可以由Medicaid支付費(fèi)用，與此同時(shí)系統(tǒng)還可以自動掃描出該患者已知的Medicaid報(bào)銷歷史、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和藥品使用評估標(biāo)準(zhǔn)。其次，如果DUR提示處方存在用藥安全或費(fèi)用支付問題（例如存在應(yīng)使用非專利藥卻使用專利藥的情況，等等），執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)該對前瞻性DUR系統(tǒng)負(fù)責(zé)。無論患者是否具有接受Medicaid的資格，其提出的費(fèi)用補(bǔ)償申請是否被拒絕，也無論處方中是否存在潛在的藥物治療問題，藥師都應(yīng)該就用藥安全或費(fèi)用支付問題與患者和/或患者的醫(yī)生進(jìn)行協(xié)商。根據(jù)這個(gè)決定過程的結(jié)果，藥師再填上原有處方，或提交撤銷意見以便撤銷原報(bào)銷單（如果已經(jīng)被付款的話），或提交一個(gè)醫(yī)生重新開具的藥物處方的報(bào)銷單。

雖然前瞻性DUR（當(dāng)前性DUR/在線前瞻性DUR）在藥物分發(fā)之前起作用，而且具有減少開支和風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，但是其使用過程中也需要大量的輔助性工作，比如與醫(yī)師和藥師的溝通，需要事先經(jīng)過案例的特殊培訓(xùn)，以及復(fù)雜的數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)和電子通訊技術(shù)的運(yùn)用。出于這些原因，很多州的Medicaid DUR項(xiàng)目都是由回顧性DUR開始的。

2.回顧性DUR

回顧性DUR用于處方分發(fā)給患者之后，其目的是預(yù)防將來處方者和處方調(diào)劑者出現(xiàn)不合理用藥行為。隨著越來越多的為DUR設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)篩選程序的出現(xiàn)，特別是數(shù)據(jù)庫項(xiàng)目的應(yīng)用，可以用許多靈活的方式評估大量的患者記錄和報(bào)銷單文件，比如Medicaid受保者檔案。

根據(jù)OBRA’90法案，回顧性DUR項(xiàng)目必須提供對報(bào)銷單數(shù)據(jù)和其他記錄的階段性檢查（不能少于每季度一次），以便確認(rèn)是否存在欺詐、濫用、過量使用或者不合理用藥，以及與醫(yī)生、藥師和Medicaid受保者相關(guān)的特殊藥物、多組藥物的不必要治療。這個(gè)檢查必須運(yùn)用事先確定的標(biāo)準(zhǔn)，分析醫(yī)生處方、個(gè)體患者用藥情況和藥房合理分發(fā)處方的模式”［2］。

回顧性DUR相對前瞻性DUR來說對即時(shí)進(jìn)行的患者治療影響很小，但是它可以確定處方、分發(fā)處方或者藥品消耗的模式和趨勢。而這些異常的模式或者檔案可以導(dǎo)致干預(yù)，從長遠(yuǎn)角度而言，回顧性DUR可以幫助Medicaid計(jì)劃合理規(guī)劃藥品的使用，避免安全問題的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)師的處方行為，同時(shí)也可以通過監(jiān)測各類藥品的使用情況，引導(dǎo)藥物政策和藥品報(bào)銷目錄的制定，降低藥品乃至整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的開支。

（二）DUR的實(shí)施流程

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，越來越多的計(jì)算機(jī)篩選可以很容易地運(yùn)用在DUR項(xiàng)目中。這使評估大量報(bào)銷單文件成為可能，比如Medicaid數(shù)據(jù)庫或資源量相對較少的醫(yī)院患者檔案。

自1992年后，美國許多州的Medicaid的DUR項(xiàng)目開始遵從OBRA’90法案。具體的DUR實(shí)施流程如下：首先，建立州Medicaid DUR的咨詢顧問委員會（Board and Advisory Committee for DUR），該咨詢顧問委員會主要負(fù)責(zé)執(zhí)行DUR的日常工作。DUR咨詢顧問委員會將制定專門的治療方案標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可以用來評價(jià)篩選Medicaid受保者的處方數(shù)據(jù)，以便判斷實(shí)際處方與預(yù)先確定的治療方案標(biāo)準(zhǔn)的偏差。Medicaid DUR技術(shù)支援組可以建立計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，以便支持DUR的工作。DUR數(shù)據(jù)庫包括Medicaid受保人登記、醫(yī)療服務(wù)提供者信息、患者診斷治療的Medicaid報(bào)銷單。當(dāng)確定受保者檔案中有潛在問題時(shí)，數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)可以產(chǎn)生異常報(bào)告。Medicaid DUR委員會將會根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的異常報(bào)告評估相關(guān)患者的檔案，以便確定那些最重要的案例。然后DUR干預(yù)（如干預(yù)信件）將會送達(dá)相關(guān)的醫(yī)生和/或藥師或患者處。最后，基于干預(yù)工作的評價(jià)，原有的一些藥物使用標(biāo)準(zhǔn)會被修正。圖1顯示了回顧性DUR的流程［7］。

圖1 州政府Medicaid項(xiàng)目的回顧性DUR流程

三、DUR標(biāo)準(zhǔn)化考量的適用范圍

治療標(biāo)準(zhǔn)是事先確定的衡量藥物使用的量化標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)被用于評估篩選患者的處方數(shù)據(jù)并據(jù)此指導(dǎo)正確用藥。而作為提供和匯總用藥數(shù)據(jù)的重要措施，DUR可以對以下方面的問題進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化考量：

（1）藥物相互作用：兩種或兩種以上不同藥物的使用可以引起藥理變化而導(dǎo)致臨床不良反應(yīng)的發(fā)生。比如抗凝藥（如華法令）和再攝取抑制劑（如氟西?。┕灿每赡軙黾踊颊叱鲅娘L(fēng)險(xiǎn)［9］。

（2）患者疾病影響藥物使用：某些患者有特殊疾病或者狀況，不能使用特定藥物。例如胰島素增敏劑（比如羅格列酮）對于有肝臟疾病的患者應(yīng)該小心使用［10］。

（3）藥物過敏和交叉敏感：抗體或者淋巴球造成免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)的可轉(zhuǎn)移性，從而引起過敏和敏感癥狀。例如阿司匹林或者青霉素不能被用于對它們過敏和/或交叉敏感的患者。

（4）重復(fù)治療：患者不能同時(shí)服用兩種具有相同療效的藥物。

（5）年齡影響藥物使用：某些藥物或者藥物劑量不適合幼兒或老年患者使用。例如臨床專家對下列各類藥物用于老年人的治療設(shè)定了標(biāo)準(zhǔn)，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、口服降血糖藥、鎮(zhèn)痛藥、癡呆癥治療藥等［11，12，13］。

（6）孕婦用藥禁忌：被FDA確定為X或D類的藥物不能給孕婦使用，因?yàn)檫@些藥物可能會使胎兒致畸。這些藥物包括抗癲癇藥（如沙利度胺），抗痤瘡藥（異維A酸）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）［14，15，16］。

（7）用藥劑量過度或劑量不足：藥物用量一般都有個(gè)特定的最小劑量到最大劑量的限制范圍，以確保藥物的有效性和安全性。比如，通過對阿拉巴馬州Medicaid項(xiàng)目中接受抗?jié)兯幹委熁颊哌M(jìn)行DUR評價(jià)得到的結(jié)果表明，西咪替丁的使用標(biāo)準(zhǔn)劑量是≤400mg/天，≤8周；法莫替丁≤20mg/天，≤8周；尼扎替丁≤150mg/天，≤8周；硫糖鋁≤2g/天，≤8周；奧美拉唑≤20mg/天，≤8周［17］。

（8）治療時(shí)間過長：鑒于標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)行，對于一些特定疾病的治療不能超過規(guī)定時(shí)間，以避免產(chǎn)生毒性或者其它問題。

（9）依從性/非依從性（如相關(guān)疾病用藥指南，同一患者同一處方再次使用等）：對處方使用方法或者臨床指南的服從性是達(dá)到治療目的的中介，以確保對病人最理想的治療。服從標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)不同疾?。ū热绨滩　⒕穹至寻Y）和不同人群（如老年人或者幼兒等特殊人群）來制定。

四、DUR效果的評價(jià)

作為法定制度，DUR可以很好地完成控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，同時(shí)也可以在很大程度上降低藥品使用安全事故的發(fā)生。事實(shí)上很多研究數(shù)據(jù)顯示醫(yī)生有時(shí)會開出不合理的處方［19］。而DUR通過個(gè)體化干預(yù)和用藥安全警告信件干預(yù)等方法，不但減少了開支，還保證了患者臨床和醫(yī)療檔案使用的可及性。20世紀(jì)90年代很多研究顯示，回顧性DUR干預(yù)對減少重復(fù)用藥或超劑量用藥處方的數(shù)量很有效果，從而減少了醫(yī)療項(xiàng)目的費(fèi)用支出［7，14，20，21］。2000年，Moore等對1986～1993年全美醫(yī)療救助年度數(shù)據(jù)進(jìn)行的橫斷面經(jīng)濟(jì)評價(jià)研究表明，回顧性DUR項(xiàng)目明顯減少了用藥預(yù)算的開支［22］。

應(yīng)當(dāng)指出的是，目前前瞻性DUR還存在很多問題，這些問題包括DUR標(biāo)準(zhǔn)制定的質(zhì)量、DUR警告系統(tǒng)和醫(yī)療專業(yè)機(jī)構(gòu)對這些警告的反應(yīng)。例如實(shí)施評價(jià)中，藥房往往接收到太多警告，使得藥師對于這些提示變得麻木，以致忽略一些重要信息［23］；在同時(shí)給一個(gè)病人2個(gè)以上處方（codispending）的治療中，可能給出很多的藥物相互作用警告。藥師忽略藥物警告并不是罕見現(xiàn)象，但有時(shí)卻可能造成嚴(yán)重甚至致死的事件。同時(shí)還可能出現(xiàn)漏掉最新藥物治療中存在的問題。比如當(dāng)一個(gè)新藥被發(fā)現(xiàn)具有潛在肝毒素危險(xiǎn)時(shí)，DUR治療標(biāo)準(zhǔn)卻因不能夠及時(shí)更新而沒有提出對醫(yī)生、藥師或患者的警告。

五、DUR對我國醫(yī)療管理的借鑒意義

過去的幾十年中，DUR改變了美國藥品的使用模式，使之演化為一個(gè)控制費(fèi)用并提升醫(yī)療質(zhì)量的有效工具。DUR不僅是一種制度，同時(shí)也是一整套評價(jià)體系。一方面DUR可以控制短期醫(yī)療行為中不必要的藥品使用，另一方面，從長遠(yuǎn)角度看通過DUR所收集到的數(shù)據(jù)可以對醫(yī)療領(lǐng)域的資源進(jìn)行節(jié)約，這既包括對于藥品使用過程中的不合理用藥控制所節(jié)約的直接成本，也包括通過減少藥品安全事故發(fā)生的幾率而節(jié)約的間接成本。

在我國，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門同樣面臨著如何控制醫(yī)療費(fèi)用支出、提高疾病治療水平、減少藥品安全事故等問題。DUR無疑可以為這些問題提供一個(gè)新的解決途徑。因此，DUR對我國藥品監(jiān)管部門的工作，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施和藥品安全監(jiān)督工作具有很大的借鑒意義。

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