超聲診斷異位急性闌尾炎1例

朱昱思 朱秀麗 舒曉丹

患者男性,45歲,數(shù)月前勞累后右中上腹部疼痛,伴惡心、嘔吐、白細(xì)胞增高,當(dāng)時(shí)診斷“急性膽囊炎”抗炎治療3 d后疼痛好轉(zhuǎn),白細(xì)胞降至正常。3天前又出現(xiàn)惡心,偶有嘔吐、右上腹部疼痛,自行輸液2 d未見好轉(zhuǎn),且右上腹部疼痛加劇伴低熱,來院就診。查體:體溫38.2℃,心率108次/min,右中上腹部壓痛、反跳痛明顯,墨菲氏征可疑陽性,腹肌稍緊張,余腹部無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞 16×109/L,中性粒細(xì)胞0.78%,淋巴細(xì)胞0.22%,血紅蛋白130g/L,肝功能正常,胰淀粉酶正常。急診初步診斷“疑似急性膽囊炎”,要求進(jìn)行肝、膽、胰、脾、腎超聲檢查。超聲提示:肝臟形態(tài)稍飽滿,內(nèi)部回聲增高密集,分布欠均勻,血管走形不清晰,右葉后方伴衰減:餐后膽囊大小58 mm×24 mm,壁毛糙,厚3 mm,囊內(nèi)未見明顯異?；芈晠^(qū),膽總管未見擴(kuò)張,胰腺、脾、雙腎未見明顯異常。因進(jìn)行常規(guī)腹部超聲檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯病灶,但患者癥狀明顯,故對腹腔壓痛明顯部位進(jìn)一步掃查:發(fā)現(xiàn)肝下方與右腎下極后方之間見混合性回聲區(qū)85 mm×35 mm,形態(tài)尚規(guī)則,邊界欠清晰,內(nèi)部回聲不均勻; 周圍為稍高回聲,中央為極低回聲區(qū),周邊見少量彩色血流信號(hào),該回聲區(qū)周圍腸管蠕動(dòng)不明顯（圖1）。診斷右中上腹包塊,異位闌尾炎不除外而收住入院,抗炎治療五天后腫塊大小為59 mm×24 mm,內(nèi)部回聲稍增高,考慮炎癥好轉(zhuǎn)行手術(shù)治療（圖2）。術(shù)中見肝臟、膽囊與腹膜輕度粘連,回盲部位于肝下,闌尾腫脹,長約6 cm。病理診斷:急性化膿性闌尾炎。

討論急性闌尾炎位居各種急腹癥首位,根據(jù)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查,一般診斷不難。但異位闌尾炎在臨床上較少見,由于闌尾位置變異導(dǎo)致疼痛偏離右下腹,易與其他疾病如膽囊炎、泌尿系結(jié)石、婦科疾病等混淆,超聲檢查可在異位闌尾炎的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。正常闌尾的解剖位置為右下腹右髂窩處,由于胚胎發(fā)育畸形或者結(jié)腸反方向旋轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)后下降不足等原因,可造成盲腸及闌尾的最后位置異位至腹膜外、高位（肝下位）、低位（盆腔位）、左下腹等部位。正常闌尾細(xì)小,受腸腔氣體干擾超聲不易顯示,當(dāng)闌尾管腔阻塞、細(xì)菌感染或神經(jīng)反射等原因時(shí)易發(fā)生闌尾炎。闌尾腫脹、體積增大是超聲顯像的基礎(chǔ)[1]。本例病人闌尾因盲腸未降而停留在右上腹,為肝下闌尾,數(shù)月前發(fā)過一次,造成與周圍組織的粘連,位置相對固定,因病變部位與膽囊接近,臨床醫(yī)生誤診為膽囊炎; 超聲排除急性膽囊炎,在檢查時(shí)考慮疼痛及壓痛最明顯處即為病變所在部位,采取探頭緩慢加壓,排除腸腔氣體干擾,發(fā)現(xiàn)包塊,考慮為異位闌尾炎。

異位闌尾炎與正常位置的闌尾炎聲像圖表現(xiàn)一致,所以對腹腔任何部位原因不明的固定性疼痛伴相應(yīng)的固定壓痛點(diǎn)均應(yīng)考慮異位闌尾炎的可能,結(jié)合臨床,超聲檢查該部位見類似闌尾炎聲像改變者可考慮異位闌尾炎[2],對臨床及時(shí)制定合理的治療措施有重大意義。

圖1 抗炎治療前混合性腫塊聲像圖肝右葉下方與右腎下極后方之間見85 mm×35 mm混合性腫塊圖2 抗炎治療后混合性腫塊聲像圖較抗炎治療前縮小,回聲增強(qiáng),大小 59 mm×24 mm

[1]周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:1056.

[2]錢紅蓉.超聲檢查在異位急性闌尾炎診斷中的價(jià)值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2009,20(3):216-217.