彩色多普勒超聲對小腿靜脈血栓的診斷價值

徐苗 龔會凌

隨著彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging,CDFI）技術的發(fā)展,其已越來越多地用于臨床外周血管疾病診斷上。其中下肢靜脈血栓因其脫落后易并發(fā)肺動脈栓塞,引起肺梗塞,導致患者死亡[1],故深為臨床醫(yī)生重視,現(xiàn)已列入相關住院病人常規(guī)檢查。而下肢深靜脈血栓形成的6個主要部位中的2個分別是小腿肌肉內(nèi)靜脈和脛后靜脈[1]。本文對彩超診斷小腿靜脈（包括深淺靜脈）血栓進行回顧分析,探討其對小腿靜脈血栓的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2006年1月—2010年12月,在本院行下肢靜脈超聲檢查后發(fā)現(xiàn)小腿靜脈血栓的門、急診及住院病人共62例,其中男性42例,女性20例,年齡20～85歲,平均年齡60.71歲。

1.2 儀器

使用SIEMENS Acuson Sequoia 512、PHILIPS iU22和GE Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5～17 MHz。

1.3 檢測方法

患者取仰臥位,常規(guī)切面掃查下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈及腓靜脈）,然后患者取俯臥位,探頭置于小腿背側,從腘窩起至跟腱作橫切和縱切掃查 ,并進行雙側對比,尤需在疼痛部位仔細尋找,觀察小腿肌肉內(nèi)靜脈及皮下軟組織內(nèi)小隱靜脈等血流充盈情況 。對彩色血流信號充盈欠佳者,在小腿上段或下段適度擠壓,以增強血流信號的顯示; 對過度腫脹和肥胖患者可改用凸陣探頭或適當調(diào)節(jié)濾波器和彩色增益。

小腿肌肉內(nèi)靜脈走行分布于肌間,包括腓腸肌和比目魚肌（圖1）,脛后靜脈位于內(nèi)踝與跟腱水平連線的中點,脛前靜脈位于脛骨粗隆外側,腓靜脈位于小腿后外、腓骨內(nèi)側,皆與小動脈并行,可根據(jù)動脈來確定小靜脈位置。小隱靜脈的特征是走行于皮下脂肪層內(nèi),止于腘靜脈（圖2）。

小腿靜脈血栓的診斷標準[2]:⑴靜脈管徑增寬,血管內(nèi)無血流信號或血流充盈差; ⑵橫切時,探頭加壓（需考慮急性血栓脫落的危險性）后,管腔不能完全閉合; ⑶擠壓遠端肢體,彩色多普勒超聲不能顯示管腔內(nèi)血流信號。

2 結果

62例患者中,單純表現(xiàn)為小腿靜脈血栓者32例,占51.6%; 合并腘靜脈以上大靜脈血栓者30例,占48.4%。小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓19例（圖1）,脛后靜脈血栓14例,脛前靜脈血栓13例,小隱靜脈血栓43例（圖2）。有腫脹或腫痛癥狀57例,無癥狀5例,有外科或婦產(chǎn)科手術史8例,急性肺栓塞4例,下肢靜脈曲張史13例。對其中48例隨訪跟蹤,45例藥物治療后復查多次,血栓均能逐漸吸收好轉,未發(fā)生血栓延伸; 1例藥物治療無效后安裝濾器; 1例未治療,2周后復查血栓延伸; 另1例患者一般狀況差,放棄治療。

圖1 小腿肌肉內(nèi)靜脈超聲聲像圖箭頭所指范圍為靜脈內(nèi)血栓:部分栓塞,v示非栓塞部分

圖2 小隱靜脈超聲聲像圖靜脈扭曲擴張,其內(nèi)血栓完全栓塞

3 討論

下肢靜脈易形成血栓的原因[1]:⑴血流緩慢,在瓣膜處易有渦流發(fā)生; ⑵管壁薄,壁外的刺激容易影響到內(nèi)膜; ⑶下肢靜脈,特別在深靜脈,管壁產(chǎn)生溶解纖維蛋白因子的功能低下。因此,下肢靜脈較易發(fā)生血栓。而下肢內(nèi)較易發(fā)生血栓的6個主要靜脈中小腿靜脈即占2個（小腿肌肉內(nèi)靜脈和脛后靜脈）。但發(fā)生在小腿靜脈的血栓由于患者自覺癥狀輕,臨床體征不明顯; 而且靜脈管腔細、流速慢、范圍較小,所引起的炎癥反應也較輕; 大部分表現(xiàn)為小腿輕度腫脹,探頭加壓該部位有壓痛,檢查時易忽視[3]。

肺栓塞是肢體靜脈血栓的嚴重并發(fā)癥,由小腿靜脈血栓引起肺栓塞的發(fā)生率是0%～33%[4]。本文病例中呼吸科住院患者9例,占14.5%(9/62),其中1例肺栓塞患者小腿靜脈血栓經(jīng)藥物治療2天后復查血栓延伸且癥狀無改善,隨即轉上級醫(yī)院行濾器安裝; 另8例經(jīng)溶栓抗凝治療數(shù)周后復查血栓吸收好轉,且均無延伸。

在超聲檢查時應注意以下幾點[5]:⑴注意與健側對稱部位對比檢查。⑵注意壓痛部位,以小腿肌肉疼痛處為中心仔細查找。⑶對由于儀器調(diào)節(jié)不當、圖象質量差、探頭用力過大等因素引起的假陽性和假陰性應提高認識,從各方面減少該情況的發(fā)生。⑷對于活動不受限制的患者,如果采用坐位或站位,也可使小腿靜脈血栓更易顯示。⑸由于小腿腫脹或過于肥胖,許多深靜脈及肌肉內(nèi)靜脈位置較深,血流顯示不清,需用低頻凸陣探頭,并適當調(diào)整濾波和彩色增益,避免誤診。Labropoulos提出:如果不檢查肌肉內(nèi)靜脈,將忽略了40%的孤立性小腿靜脈血栓[6]。

此外,小腿靜脈之間的交通支血管很豐富[1],當血栓的近心端和遠心端靜脈通過交通支血管形成的側支循環(huán)而獲得正常血流流速曲線時,就極可能出現(xiàn)假陰性。這時就需要操作者耐心、細致的檢查以發(fā)現(xiàn)極細小、極隱匿的病灶。

小腿靜脈血栓的診斷不僅需要操作者更多的耐心、細心,還需要更多的經(jīng)驗; 重視患者提供的病史,尤其在急性肺栓塞、外科和婦產(chǎn)科手術后、下肢靜脈曲張和無原因的小腿肌肉腫痛等,應盡可能早期發(fā)現(xiàn),早期治療。據(jù)報道多普勒超聲診斷小腿靜脈血栓敏感度為95%,特異度為100%[1]。正確使用可既快又準地診斷血栓病變,而且無創(chuàng)、操作簡單,對臨床治療和用藥及評價療效有很強的指導性作用。

[1]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:154-161.

[2]孟華,姜玉新.孤立性小腿深靜脈血栓的超聲診斷[J].中國醫(yī)學影像技術,2002,18(9) :919-921.

[3]李金娥,趙金武.彩超在小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓中的診斷及鑒別診斷價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2009,25(4):402-404.

[4]Phbecker DM.Calf deep venous thrombosis:A wolf in sheep's clothing[J].Arch intern Med,1998,148:2123-2138.

[5]劉月潔,楊力.彩色多普勒超聲診斷小腿后肌間靜脈血栓[J].中國醫(yī)學影像技術,2008,24(12):1933-1935.

[6]Labropoulos N,WebbKM,Kang SS,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].Vasc Surg,1999,30(5):787-793.