腸系膜扭轉(zhuǎn)的多層螺旋CT與X線平片征象分析

劉小紅 高勇

隨著醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)日新月異地發(fā)展,腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的小腸梗阻越來越多地被發(fā)現(xiàn)和診治。由于多層螺旋CT的廣泛運(yùn)用,診斷腸系膜扭轉(zhuǎn)已較容易。近幾年來,關(guān)于腸系膜扭轉(zhuǎn)的報(bào)道有逐漸增多的趨勢(shì) 。多層螺旋CT發(fā)現(xiàn)“漩渦征”是診斷腸系膜扭轉(zhuǎn)的特異征象。漩渦征為腸曲及腸系膜以腸系膜上動(dòng)脈為軸心盤繞聚集形成的漩渦狀影像,包括腸管的漩渦征和血管的漩渦征,是腸扭轉(zhuǎn)的特征性CT表現(xiàn)[1-5]。但關(guān)于腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致小腸腸梗阻CT與X線平片征象對(duì)比分析的文章卻不多。本研究著重比較腸系膜扭轉(zhuǎn)的CT與X線平片表現(xiàn),加強(qiáng)對(duì)腸系膜扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí),提高對(duì)腸系膜扭轉(zhuǎn)的診斷正確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

搜集本院2007年10月—2010年11月期間15例經(jīng)手術(shù)和臨床證實(shí)腸系膜扭轉(zhuǎn)的病例。男性10例,女性5例,年齡25～86歲,平均58歲。其中有膽囊手術(shù)史3例,胃手術(shù)史4例,結(jié)腸癌手術(shù)史2例,1例小腸癌術(shù)后,1例盆腔腫瘤,1例因多吃粘糕,1例前夜過食。15例患者均有不同程度腹痛,劇烈者呈絞痛,個(gè)別輕痛,9例伴嘔吐。

1.2 儀器和方法

15例患者均行X線腹部平片和腹部多層螺旋CT檢查。腹部平片采用意大利GMM OPERAT-2000攝片機(jī),電壓強(qiáng)度80 kV,電流強(qiáng)度50 mAs,患者取立臥位,采用濾線器,前后方向吸氣下屏氣投照。 采用西門子Somatom Emotion 16層螺旋CT檢查?；颊呷⊙雠P位,頭先進(jìn)。掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,囑患者進(jìn)行深吸氣后屏氣。掃描范圍從膈頂?shù)诫p腎下緣或從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合下緣水平。CT掃描參數(shù):電壓110 kV,電流137 mAs,層厚5～10 mm,層間距5～10 mm,螺距0.9,采集16 mm× 1.2 mm,卷積核B41中等+,窗值A(chǔ)bdomen,準(zhǔn)直器2 mm。增強(qiáng)掃描用非離子型碘對(duì)比劑(碘海醇300)80～100 mL,雙筒高壓注射器,流率2.5 mL/s。用團(tuán)注跟蹤技術(shù),動(dòng)脈期采用經(jīng)驗(yàn)值; 開始注射對(duì)比劑后25 s開始掃描動(dòng)脈期,70 s掃描門脈期。掃描結(jié)束后立即進(jìn)行薄層圖像重組,層厚為1.5 mm,重組增量1.2 mm,卷積核和窗值不變。把重組后1.5 mm薄層圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維卡進(jìn)行多平面重組(multiplanar reformation,MPR)和容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)進(jìn)行多方位多角度觀察。

2 結(jié)果

圖1 A,B腹部立臥位片,顯示擴(kuò)張的小腸,可見氣液平征象圖2 A,B腹部立臥位片,顯示小腸少許積氣,未見氣液平征象圖3,4,5 CT顯示小腸系膜扭轉(zhuǎn),呈現(xiàn)“旋渦征”,小腸擴(kuò)張,內(nèi)見積液圖6 CT顯示腸系膜扭轉(zhuǎn),呈現(xiàn)“鳥嘴征”圖7 A～DCT顯示腸系膜及其血管扭轉(zhuǎn)360°,但血運(yùn)情況尚可,腸管明顯擴(kuò)張,小腸腔積液,腸壁水腫增厚

本組中4例手術(shù)證實(shí)腸系膜扭轉(zhuǎn),11例經(jīng)過CT和臨床證實(shí)腸系膜扭轉(zhuǎn)。平片顯示腸管擴(kuò)張,氣液平11例（圖1）,無氣液平4例（圖2）。CT顯示腸系膜扭轉(zhuǎn)“漩渦征”13例（圖3～5）,“鳥嘴征”2例（圖6）,小腸擴(kuò)張橫徑3 cm以上9例。在本組病例中CT顯示腸系膜扭轉(zhuǎn)“漩渦征”和“鳥嘴征”,X線平片未見明確腸管扭轉(zhuǎn)的顯示,僅11例顯示氣液平征象。1例女性患者80歲,無腹部手術(shù)史,腹痛入院,CT顯示腸系膜扭轉(zhuǎn)（圖3）,經(jīng)外科解痙抗炎輸液治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),保守治療3 d后復(fù)查出院,隨訪20個(gè)月,患者健康情況良好。另1例患者男性,63歲,2010年4月胃癌手術(shù),2010年11月28號(hào)因腹痛嘔吐入院,CT顯示中下腹偏右側(cè)腸系膜扭轉(zhuǎn)（圖4）,經(jīng)保守治療后,患者情況逐漸好轉(zhuǎn),治療8 d后康復(fù)出院。1例患者05年因胃潰瘍穿孔手術(shù),2010年4月因腹痛入院,平片未見氣液平,CT平掃見腸系膜順時(shí)針扭轉(zhuǎn)約300°,腸管見輕度擴(kuò)張及積液,CT診斷為腸系膜扭轉(zhuǎn)（圖5）,經(jīng)外科手術(shù)治療,術(shù)中見胃周小腸粘連導(dǎo)致中腹部偏左腸系膜扭轉(zhuǎn)300°,后分離粘連,逆時(shí)針復(fù)位小腸,住院1周后患者康復(fù)出院,目前患者情況良好。1例平片未見氣液平(圖2),但患者腹痛癥狀逐漸加重,嘔吐頻繁,后行腹部CT增強(qiáng)檢查,發(fā)現(xiàn)腸系膜根部扭轉(zhuǎn)360°,腸系膜動(dòng)靜脈隨之一起扭轉(zhuǎn),小腸管積液擴(kuò)張,腸壁水腫增厚(圖7),后復(fù)看腹部平片,腹部未見氣液平,患者為胃癌胃大部切除術(shù)后3年,體型較瘦,但腹腔密度卻增高,結(jié)合CT表現(xiàn)分析為腸系膜根部扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致小腸梗阻,腸腔積液導(dǎo)致腹腔密度增高?；颊咴谛g(shù)中可見原切口下小腸與橫結(jié)腸粘連較甚,仔細(xì)分離粘連后見屈氏韌帶100 cm處空腸在結(jié)腸脾曲處形成吊帶狀粘連,導(dǎo)致小腸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并卡住腸管,近端小腸腸管擴(kuò)張達(dá)8 cm,腸壁增厚,但血供尚可。手術(shù)將小腸在脾曲處粘連仔細(xì)分離,完全松解間斷縫合破損腸壁漿膜,適當(dāng)分離小腸其他部位粘連,將小腸逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)歸位,排列小腸走向使之通暢。

3 討論

腸梗阻是不同原因引起的一組臨床癥候群,其特點(diǎn)為腸內(nèi)容物不能順利通過腸道,從而引起的一系列病理生理變化和臨床癥狀[6]。臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便。按照病因分為3類:⑴動(dòng)力性腸梗阻,因神經(jīng)抑制或毒素刺激以至腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂所致,又分為麻痹性和痙攣性兩類。⑵機(jī)械性腸梗阻:在臨床中最為常見,可由下列原因引起,腸壁病變,如炎性狹窄、先天性異常、腫瘤、腸套疊; 腸管受壓,如粘連帶、腹腔內(nèi)膿腫、腫瘤、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)等; 腸腔堵塞,如蛔蟲團(tuán)、膽石、異物。⑶血運(yùn)性腸梗阻,腸系膜血管血栓形成或栓子栓塞,可引起腸管血液循環(huán)障礙,從而導(dǎo)致腸麻痹,失去蠕動(dòng)能力,使腸內(nèi)容物停止運(yùn)行。以上幾種病因引起的腸梗阻中以機(jī)械性腸梗阻最多見。嵌頓疝居首位,其次為粘連性腸梗阻,再次為腸套疊和腸扭轉(zhuǎn)。其他分類,根據(jù)是否同時(shí)合并腸管血液循環(huán)障礙,腸梗阻可以分為單純性和缺血性。嵌頓疝,腸套疊,腸扭轉(zhuǎn)往往合并腸系膜血管受壓,皆屬于絞窄性腸梗阻。粘連性腸梗阻根據(jù)腸系膜血管有無受壓,可能是單純性,也可能是絞窄性。腸扭轉(zhuǎn)稱為閉袢型腸梗阻。

腸梗阻局部病理生理。⑴腸蠕動(dòng)增加; ⑵腸腔膨脹,積氣積液,氣體大部分來自徑口吞入,部分來自發(fā)酵和血液內(nèi)的氣體彌散。很少能向血液內(nèi)彌散,因而易引起腸腔膨脹。通常體內(nèi)液體與腸腔液體不斷在交換,有學(xué)者從實(shí)驗(yàn)中估計(jì)正常時(shí)在30 min內(nèi)有5500 mL液體自血液流向腸腔,同時(shí)也有5000 mL自腸腔流入血液,亦即有500 mL液體自腸腔內(nèi)被吸收。如果梗阻在回腸部位,梗阻近端即不再自腸腔內(nèi)回吸收液體。但是,仍然有液體自血液流向腸腔。48 h后流向腸腔內(nèi)的液體更會(huì)有明顯增加。因此,除氣體外尚有大量液體存在梗阻近端,從而引起腸腔膨脹積氣、積液; ⑶腸壁充血水腫,通透性增加。

本組15例均為腸系膜扭轉(zhuǎn)引起的小腸梗阻,平片11例顯示有氣液平的患者診斷小腸梗阻,但是不能明確具體原因。其中1例因腸系膜扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)間長(zhǎng),病情嚴(yán)重,平片未能顯示氣液面。3例因腸系膜扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)間短,病情輕,平片未能顯示氣液平,而未能發(fā)現(xiàn)腸梗阻。病情較重的1例,平片顯示腹腔密度增高,腸腔內(nèi)有少量氣體,其余未見異常。患者嘔吐頻繁,腹痛較重。CT檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜扭轉(zhuǎn)360°,小腸明顯擴(kuò)張積液。CT平掃看到腸系膜呈漩渦征、纜繩征或鳥嘴征等可以診斷腸系膜扭轉(zhuǎn)。CT增強(qiáng)后,把薄層重組后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維卡,進(jìn)行MPR、MIP和VRT圖像后處理顯示腸系膜及其血管扭轉(zhuǎn)更為直觀清晰。MSCT MPR和MIP可清楚地顯示腸系膜的血管分支[7-8]。平片是診斷腸梗阻的首選方法,但對(duì)于腸梗阻的定性診斷存在一定的局限性,特別對(duì)腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的小腸梗阻。多層螺旋CT能準(zhǔn)確、迅速地解決這些問題,不但能直接看到腸系膜扭轉(zhuǎn)的方向,旋轉(zhuǎn)的度數(shù),而且可以根據(jù)小腸擴(kuò)張積氣、積液的多少來判斷腸梗阻發(fā)生時(shí)間早晚以及病情的輕重。多層螺旋CT對(duì)于腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的小腸梗阻可以為臨床提供較多的診斷信息。尤其對(duì)于患者臨床癥狀較重,平片未能顯示氣液平,臨床高度懷疑腸梗阻的病例,要想到腸系膜扭轉(zhuǎn)的可能性,進(jìn)行多層螺旋CT掃描可以提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。普通X線平片檢查設(shè)備簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉,患者接受X線劑量不高,對(duì)于腸梗阻的診斷,一般以觀察到腸腔內(nèi)寬大氣液平即可確立,但對(duì)于X線平片未能發(fā)現(xiàn)氣液平的病例并不能完全排除腸梗阻的診斷。多層螺旋CT檢查雖然設(shè)備及檢查費(fèi)用昂貴,但是檢查迅速便捷,能提供較多信息,對(duì)于腸系膜扭轉(zhuǎn)引起的小腸梗阻是必要的檢查手段。

總之,多層螺旋CT在腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致小腸梗阻的診斷上優(yōu)于普通X線平片,可為臨床提供更加準(zhǔn)確、直觀的信息。在臨床工作中,應(yīng)注意將X線平片、多層螺旋CT和患者臨床癥狀三者結(jié)合,可以更準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)腸系膜扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致小腸梗阻作出明確診斷。

[1]程建敏,鄭祥武,虞志康,等.腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)的CT診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35(2):136-138.

[2]紀(jì)建松,王祖飛,韋鐵民,等.螺旋CT對(duì)腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43(2):208-210.

[3]紀(jì)建松,王祖飛,徐兆龍,等.腸扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(11):1185-1187.

[4]Nicolaou S,Kai B,Ho S,et al.Imaging of acute small bowel obstruction[J].AJR,2005,185(4):1036-1044.

[5]Gollub MJ,Yoon S,Smith LM,et al.Does the CT Whirl sign really predict small bowel volvulus?[J].J Comput Assist Tomogr,2006,30(1):25-32.

[6]黃家駟,吳階平.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:656-659.

[7]Napel S,Rubin GD,Jeffery RB.STS-MIP:a new reconstruction technique forCTof thechest[J].JComput Assist Tomogr,1993,17:832-838.

[8]Chou CK,Wu RH,MaK CW,et al.Clinical significance of poor CT enhancement of thickened small bowel wall in patients with acute abdominalpain[J].AJR,2006,186(2):491-498.