心排量監(jiān)測(cè)儀在臨床中的應(yīng)用

包翠英，趙莉萍

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100；2.內(nèi)蒙古婦幼保健醫(yī)院新生兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100)

1 心排量監(jiān)測(cè)儀基本分類(lèi)

1.1 有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀的介紹

隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)達(dá)，越來(lái)越多的心排量監(jiān)測(cè)儀在臨床中受到歡迎。臨床上血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法包括有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)兩種方法[1]，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法中有肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管熱稀釋法(PAC-TD )和脈搏指示持續(xù)心排量監(jiān)測(cè)技術(shù)(PICCO)。無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法中包括阻抗法和超聲多普勒技術(shù)胸腔法。

自1970年Swan和Ganz引入PAC以來(lái)，PAC-TD測(cè)量心輸出量成為金標(biāo)準(zhǔn)[2]。國(guó)外有研究中報(bào)道有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中FICK法和熱稀釋法先后被國(guó)際公認(rèn)為監(jiān)測(cè)心輸出量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。上述兩種方法測(cè)量心排量各有優(yōu)缺點(diǎn),而研究中提到對(duì)嚴(yán)重的心排量低的患者,FICK法較準(zhǔn)確[3]。而熱稀釋法測(cè)定的心輸出量具有高度準(zhǔn)確性[4]。但有研究報(bào)道許多因素可能影響PAC-TD的測(cè)量，包括注射量、溫度以及注射過(guò)程中呼吸循環(huán)的變化，并越來(lái)越多的證據(jù)表明這種侵入性方法并不能降低死亡率，因而PAC在美國(guó)的使用逐漸減少，從而人們對(duì)新的替代心輸出量(CO)測(cè)量技術(shù)引起了興趣[5]。也有研究報(bào)道凝血功能異?；颊咧弥行撵o脈管行PAC監(jiān)測(cè)是有風(fēng)險(xiǎn)的，此弊端使有創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀使用率下降，從而無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀收到歡迎[6]。

另一種有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀即PICCO儀，一種相對(duì)傳統(tǒng)的肺動(dòng)脈導(dǎo)管創(chuàng)傷較小的方法，用微創(chuàng)方法獲得心臟前后負(fù)荷、肺水腫等。PICCO操作是從鎖骨下或頸內(nèi)靜脈注入冰鹽水，根據(jù)熱稀釋方法監(jiān)測(cè)到心輸出量、胸腔內(nèi)容量、每搏輸出量變異度、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、周?chē)茏枇Φ萚7,8]。國(guó)內(nèi)研究中描述PICC儀和Swan-Ganz(肺漂浮導(dǎo)管)測(cè)量的舒張末期容積比較中發(fā)現(xiàn)PICC能更好的反應(yīng)左室前負(fù)荷的變化[9]。與熱稀釋法相同原理但操作相對(duì)簡(jiǎn)單的PICCO臨床上得到了廣泛的運(yùn)用，但隨著推廣，這些有創(chuàng)操作的弊端也暴露，操作復(fù)雜、設(shè)別要求高、費(fèi)用昂貴、各種穿刺并發(fā)癥及導(dǎo)管相關(guān)性感染等，使其實(shí)用性下降[10]。并且PICCO法的測(cè)量結(jié)果不僅易受血管充盈程度、心肌收縮性、血管順應(yīng)性和胸膜腔內(nèi)壓的影響之外也受患者體位、呼吸方式、導(dǎo)管放置位置等都會(huì)直接或間接地影響[11]。

1.2 無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀的介紹

無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀主要包括阻抗法和超聲多普勒技術(shù)胸腔法，其中阻抗法是一種獨(dú)特的非侵入性工具，用于評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[12]。阻抗法有胸腔阻抗法和全身生物阻抗法兩種，將電極片置于手腕和踝關(guān)節(jié)處者是全身生物阻抗法[13-15]。胸腔阻抗法是將電極置于頸部和胸部下端，過(guò)去是市場(chǎng)較主流的方法[16,17]。有一項(xiàng)研究中報(bào)道全身生物阻抗法技術(shù)的精度是胸腔阻抗法的兩倍。原因是全身生物阻抗法是通過(guò)外周阻抗信號(hào)，而不是胸部信號(hào)；胸部信號(hào)易受呼吸頻率及機(jī)械通氣的影響[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道心臟病患者中胸腔阻抗法測(cè)量的心輸出量結(jié)果不可靠[18]。國(guó)外也有研究顯示對(duì)于肺動(dòng)脈高壓或嚴(yán)重的心力衰竭患者行無(wú)創(chuàng)胸腔阻抗技術(shù)和熱稀釋法進(jìn)行對(duì)比是發(fā)現(xiàn)兩種技術(shù)相關(guān)性較差，胸腔阻抗法不能提供可靠的結(jié)果[19]。Imhoff M等人研究中顯示全身阻抗法與熱稀釋法在心輸出量測(cè)量上的一致性也令人不滿(mǎn)意，因此對(duì)于評(píng)估高危外科患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不推薦使用全身生物阻抗法[20],導(dǎo)致這些差異的因素可能是用于校準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)阻抗心輸出量的人群與研究人群之間的差異、外周灌注變化的影響、異常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)生物阻抗信號(hào)的影響等，但其樣本量小，需要更大樣本及更多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

2 無(wú)創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀臨床中的應(yīng)用

隨著阻抗法的成熟，在重癥監(jiān)護(hù)病房及心血管疾病中越來(lái)越受歡迎。左心室收縮功能障礙是充血性心力衰竭預(yù)后不良的一個(gè)重要標(biāo)志。有項(xiàng)研究顯示阻抗技術(shù)可以監(jiān)測(cè)左心收縮功能障礙，同時(shí)更準(zhǔn)確的測(cè)定每搏輸出量和每分心輸出量。而格蘭夫-高爾指數(shù)能顯著提高該方法的準(zhǔn)確性，而對(duì)于那些無(wú)癥狀的輕度左心室收縮功能障礙患者也能被發(fā)現(xiàn)[21]。使用全身生物電阻抗法監(jiān)測(cè)可以方便獲取心輸出量指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)、全身血管阻力等參數(shù)。通過(guò)該技術(shù)監(jiān)測(cè)的以上血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可用于門(mén)診隨訪CHF患者的無(wú)創(chuàng)心功能評(píng)估,解決了門(mén)診監(jiān)測(cè)困難的問(wèn)題[22]。在重癥監(jiān)護(hù)病房的研究中，熱稀釋法和阻抗法測(cè)出的心輸出量有高度相關(guān)性，表明生物電阻抗法在臨床工作中具有可接受的準(zhǔn)確性[23]。而重癥肺炎患者在無(wú)創(chuàng)心排量(NICOM)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)NICOM可用于重癥肺炎患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，能指導(dǎo)補(bǔ)液治療[24]。而NICOM與超聲心動(dòng)圖同時(shí)測(cè)量的新生兒左心輸出量時(shí)發(fā)現(xiàn)有很強(qiáng)的相關(guān)性，提示該監(jiān)測(cè)在新生兒中可行的[25]。也有研究中發(fā)現(xiàn)在透析期間采用全身生物阻抗技術(shù)可獲得心輸出量指數(shù)、每搏輸出量指數(shù)、外周阻力，可為透析期間提供多維的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，比傳統(tǒng)的僅用血壓提供的間接參數(shù)更有信息量，為臨床醫(yī)生提供有用的信息同時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的異常[26]。在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的五個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行熱稀釋法和全身生物阻抗法監(jiān)測(cè)心輸出量時(shí)，其一致性也良好，是一種精確的無(wú)創(chuàng)測(cè)量冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中心輸出量的方法[27]。NICOM監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在剖宮產(chǎn)手術(shù)中可連續(xù)、穩(wěn)定監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),根據(jù)指標(biāo)進(jìn)行麻醉和補(bǔ)液，以便維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),減少并發(fā)癥[28]。

綜上所述，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)在臨床工作中顯得尤為重要。監(jiān)測(cè)方法包括有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種方法，而隨著有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法的弊端不斷暴露，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法受到了關(guān)注，其可靠性較好，臨床中的應(yīng)用越受歡迎，但其也有受干擾、操作技術(shù)水平、呼吸頻率等等影響，有待進(jìn)一步完善及改進(jìn)。