胃腸道間質瘤的MDCT診斷與臨床病理分析

齊燕輝

（天津市公安醫(yī)院放射科，天津 300042）

胃腸道間質瘤的MDCT診斷與臨床病理分析

齊燕輝

（天津市公安醫(yī)院放射科，天津 300042）

目的分析胃腸道間質瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表現(xiàn)與病理特征，探討CT征象與GISTS病理惡性潛能分級的關系。方法回顧性分析41例經手術病理證實的間質瘤MDCT表現(xiàn)并與腫瘤危險程度分級進行對照。結果41例GISTS中發(fā)生于胃部22例（53.7%），小腸7例（17.1%），十二指腸5例（12.2%），直結腸及腸系膜間質瘤各3例（7.3%），食管間質瘤僅1例，肝轉移3例。惡性潛能極低者S例（22.0%），低度惡性潛能者12例（29.3%），中度惡性潛能者11例（26.S%），高度惡性潛能者10例（24.4%）。MDCT表現(xiàn)為向腔內、外或跨壁生長，可有囊變、壞死及鈣化。增強掃描靜脈期強化程度高于動脈期。GISTS的惡性程度與患者年齡、腫瘤的生長方式、邊緣形態(tài)、有無潰瘍及壞死、腫瘤密度無相關性（P＞0.05），而腫瘤大小、瘤周脂肪間隙、強化方式、瘤周及瘤內有無血管均具有相關性（P＜0.05）。結論MDCT是GISTS的主要影像學檢查方法，密切結合CT的影像學特征可較好的評判腫瘤的惡性分級。

胃腸道間質腫瘤；體層攝影術；螺旋計算機；診斷

以往將胃腸道間質瘤（gaStrointeStinal Stromal tumorS，GISTS）診斷為平滑肌腫瘤和神經鞘瘤［1］，近些年，隨著免疫組織化學和電鏡技術的迅速發(fā)展及其在病理學中廣泛應用，發(fā)現(xiàn)GISTS的腫瘤細胞多起源于胃腸道的梭形細胞與上皮樣細胞，偶爾起源于多形性細胞［2］，因而將GISTS定義為一組獨立起源于胃腸道壁的非定向分化的、具有惡性潛能的間葉性腫瘤［2］，而術前如何準確判斷GISTS的良惡性對臨床制定手術方案及患者的預后至關重要［1～3］。但目前關于術前鑒別GISTS良惡性的研究較少，筆者回顧性分析41例經手術病理證實的GISTS的多排螺旋CT（multi-detector CT，MDCT）表現(xiàn)與病理特征，旨在探討MDCT征象對術前判別GISTS良惡性的價值，以不斷提高術前CT診斷水平，為臨床提供更有價值的影像學信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2006年3月—2011年2月間我院收治的行MDCT平掃+增強檢查且經手術病理、免疫組織化學證實的41例GISTS患者的臨床資料，其中男性2S例，女性13例；年齡29～71歲，平均（46.3±S.2）歲；主要臨床表現(xiàn)包括，上腹部不適、不同程度腹痛患者2S例，可捫及腹部包塊和（或）有壓痛13例，反復黑便者11例，吞咽不暢伴有進食哽咽感者1例，為體檢或因其他疾病就診檢查時偶然發(fā)現(xiàn)12例。

1.2 檢查方法：所有患者術前均行MDCT平掃+增強檢查。檢查前6～Sh禁食，檢查前30～60min分次口服清水1 000～1 500mL，掃描前15～20min肌內注射654-2 20mg，掃描前再次口服清水S00～1 000mL充盈胃和十二指腸以減少偽影；下腹檢查前清潔腸道，掃描前采用清水灌腸，以充盈結腸減少偽影。采用GE LightSeed 16排螺旋CT機及PhlipS Brilliance 64排螺旋CT機，CT平掃后行雙期增強掃描，采用高壓注射器經肘前靜脈團注對比劑為歐乃派克（300mgI/mL）S0～100mL，注射速度為2.5～3.0mL/S，雙筒高壓注射器注藥結束后同速注射0.9%生理鹽水30mL，動脈期和靜脈期分別為注射對比劑后25～30、55～60S；電壓140kV，電流120～200mA，掃描層厚為5mm，重建層厚為0.625～1.0mm，所有數(shù)據(jù)均傳輸?shù)絎4.3或EBW工作站行MPI等后處理。

1.3 MDCT圖像分析：由2名副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生獨立閱片，詳細觀察分析GISTS的MDCT征象，包括，腫瘤的發(fā)病位置、生長方式、形態(tài)、大小、密度及強化程度、腫瘤內是否有出血壞死、有無淋巴結及遠處器官轉移等，上述各項意見不一致時通過協(xié)商確定診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理，2組或多組獨立樣本等級資料的采用秩和檢驗，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 GISTS發(fā)生部位與MDCT表現(xiàn)：41例GISTS均為單發(fā)病灶，其中位于胃部22例（53.7%）、十二指腸5例（12.2%）、小腸7例（17.1%）、直結腸和腸系膜各3例（7.3%）、食管1例（2.4%）。平掃腫瘤均呈向腔內、外或跨壁生長的軟組織密度腫塊，29例（70.7%）腫塊密度不均勻，可見大小不等的低密度壞死區(qū)（圖1），3例（7.3%）腫塊腔內側見大小不一的潰瘍，氣體與對比劑進入形成氣液平面（圖2），僅1例腫塊內出血點狀鈣化。增強掃描腫塊呈均勻或不均勻中-重度強化，靜脈期較動脈期強化顯著，囊變壞死區(qū)無強化。本組3例（7.3%）發(fā)現(xiàn)肝轉移（圖3），41例均未發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移。

2.2 病理學檢查所見：光鏡下腫瘤由梭形細胞或上皮樣細胞構成，瘤細胞多交叉排列成束狀，少數(shù)排列成柵欄狀，腫瘤間質可見輕-中度的膠原化。24例核分裂＜5個/50高倍視野，21例核分裂≥5個/ 50高倍視野。免疫組織化學檢查，35例（S5.4%）CD117（+），2S例（6S.3%）CD34（+）1S例，3例（7.3%）S-100（+），4例（9.S%）SMA（+），其中1例為局灶陽性，Ki-67陽性表達率為6S.3%（2S/ 41）。根據(jù)Miettinen和LaSota分級標準［4］本組41 例GISTS中惡性潛能極低者S例（22.0%），低度惡性潛能者12例（29.3%），中度惡性潛能者11例（26.S%），高度惡性潛能者10例（24.4%）。

2.3 GISTS臨床和MDCT特征與病理惡性潛能分級的關系：GISTS的惡性程度與患者年齡、腫瘤的生長方式、邊緣形態(tài)、有無潰瘍及壞死、腫瘤密度無相關性（P＞0.05），而腫瘤大小、瘤周脂肪間隙、強化方式、瘤周及瘤內有無血管血管均具有相關性（P＜0.05），見表1。

表1 GISTs臨床和MDCT特征與病理惡性潛能分級的關系（n，%）

圖1 十二指腸降段間質瘤（低度惡性潛能），腫塊內可見大片無強化的壞死區(qū)

圖2 空腸惡性間質瘤，腫塊形成潰瘍后與腸腔相通，液體及空氣進入腫瘤內，形成液-氣平面

圖3 胃惡性間質瘤肝轉移，胃體部見向胃腔內生長的輕度不均勻強化的腫塊，肝右葉轉移灶呈環(huán)形強化

3 討 論

以往GISTS被診斷為胃腸道平滑肌瘤/肉瘤和神經鞘瘤，目前已作為一種新的、獨立的腫瘤被臨床醫(yī)師所認識，它是一類起源于胃腸道間質非上皮性淋巴造血組織及一般血管脂肪的間葉性腫瘤，腫瘤細胞均有多向分化潛能［5］，免疫組織化學CD117 （+）腫瘤細胞呈梭形或上皮樣，或2種細胞混合是病理組織學診斷GISTS的標準，CD117（+）是其特征性的標記物，本研究中41例GISTS中31例（S5.4%）免疫組織化學表達CD117，略低于文獻報道的90%～95%［6］。CD34表達對診斷GISTS的敏感性和特異性亦較高，是表達血管內皮細胞及其腫瘤的特異性抗體，其表達率約為56%～S3%，由此可與平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、雪旺瘤及神經纖維瘤等其他間葉組織腫瘤鑒別，本組CD34陽性率達6S.3%（2S/41），與文獻報道一致［7］。

GISTS多發(fā)生于50～60歲的老年人群，自食管至肛門整個胃腸道均可發(fā)生，以胃部間質瘤較多，本組胃間質瘤22例，約占53.7%，其次小腸12例（29.3%）（包括十二指腸），而食管間質瘤較少見，本組僅1例，腫瘤發(fā)生部位與發(fā)生率與文獻報道一致［8］。GISTS的生長方式較多，可向腔內、腔外或跨腔內外生長，多以腔外生長為主。MDCT平掃多呈軟組織密度，多因出血、壞死或囊變而表現(xiàn)為密度不均，本組29例（70.7%）腫塊密度不均勻，腫塊內出現(xiàn)大小不等的壞死或囊變區(qū)。增強動脈期腫塊實性成分呈輕-中度不均勻強化，強化程度不等，靜脈期強化程度明顯高于動脈期。GISTS的鈣化較少，多呈散在斑點狀，本組中僅1例腫塊內出血點狀鈣化。MDCT的多平面重組可任意角度觀察腫塊，對觀察腫瘤的生長方式、臨近結構的受侵情況更有幫助。血行轉移轉至肝臟、腹膜是GISTS最常見的轉移途徑與部位，而淋巴轉移極少［5］，本組中有3例（7.3%）發(fā)生肝臟轉移，所有病例均未見淋巴結轉移。

腫瘤的良惡性一直是患者與臨床醫(yī)師最為關心的問題，但GISTS由于其生物學特征較復雜，腫瘤細胞呈多向分化，因此，目前認為所有GISTS病變都是潛在惡性病變，其生物學行為表現(xiàn)為從極低危險、低度危險、中度危險到高度危險性四類，因此術前準確判斷GISTS病變的生物學行為和危險度對指導臨床治療和評估預后有重要的價值［3～5，9］。

Kim等［8］研究結果顯示腫瘤大小、囊變、壞死及增強特點等并不能用于判斷腫瘤的良惡性，本研究結果顯示患者的年齡、腫瘤的生長方式、形態(tài)、密度、有無潰瘍或壞死與GISTS惡性程度無相關性（P＞0.05），而腫瘤的大小、周圍脂肪間隙是否模糊、強化方式、瘤周及瘤內有無血管與GISTS惡性程度具有相關性（P＜0.05），與文獻報道一致［3～5，S～10］。因此，筆者認為下列CT表現(xiàn)可提示腫瘤為高度危險性病變，周圍脂肪間隙模糊的較大腫塊、增強后明顯不均勻強化、靜脈期強化程度顯著高于動脈期、瘤周及瘤內可顯示腫瘤供血血管等；如發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍器官血管和（或）轉移灶等明確腫瘤為高度危險性［1，5］。

綜上所述，MDCT是目前診斷GISTS的最佳影像學檢查方法之一，尤其是MDCT的多平面重建能更好的顯示腫瘤及其與周圍組織的關系。因此，密切結合腫瘤的大小、強化方式、瘤周及瘤有無供血血管、瘤周脂肪間隙及氣管是否受侵及有無轉移灶可較好的評判腫瘤的惡性分級，有助于臨床術前評估GISTS患者的病情，為臨床進一步治療提供更有價值的信息［2，9，10］。

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I735.2

B

1007-3205（2011）07-0S51-03

2011-04-19；

2011-05-14

齊燕輝（197S-），男，河北獻縣人，天津市公安醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事醫(yī)學影像學CT診斷研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.046