微創(chuàng)外科技術(shù)在房、室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

于長(zhǎng)江，尚玉強(qiáng)，羅艷紅

（浙江省杭州市綠城心血管病醫(yī)院心外科，浙江杭州 310012）

微創(chuàng)外科技術(shù)在房、室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用

于長(zhǎng)江，尚玉強(qiáng)，羅艷紅

（浙江省杭州市綠城心血管病醫(yī)院心外科，浙江杭州 310012）

目的評(píng)價(jià)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)微創(chuàng)外科封堵術(shù)在房、室間隔缺損中的治療價(jià)值。方法對(duì)房間隔缺損（atrial Septal defect，ASD）23例與室間隔缺損（ventricular Septal defect，VSD）1S例患者在非體外循環(huán)下行微創(chuàng)外科封堵術(shù)，通過(guò)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)整個(gè)封堵過(guò)程，引導(dǎo)封堵傘的放置，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，確認(rèn)是否有殘余分流或并發(fā)癥。結(jié)果23例ASD患者中22例經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示封堵成功，無(wú)殘余分流；1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)為多發(fā)孔ASD隨即改行體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)。1S例VSD中15例經(jīng)分管超聲心動(dòng)圖顯示封堵成功無(wú)殘余分流；2例患者術(shù)后有殘余分流，約1～2mm，術(shù)后無(wú)血紅蛋白尿；1例患者因室間隔膜部瘤合并右室多個(gè)破口，封堵器放置后發(fā)現(xiàn)存在4mm殘余分流，隨即改行體外循環(huán)VSD修補(bǔ)術(shù)。結(jié)論微創(chuàng)外科封堵術(shù)在ASD、VSD的治療中能取得較好的治療效果，近期隨訪療效滿意。

房間隔缺損；室間隔缺損；超聲心動(dòng)描記述，經(jīng)食管

房間隔缺損（atrial Septal defect，ASD）與室間隔缺損（ventricular Septal defect，VSD）是臨床上最常見(jiàn)的先天性心臟病，其治療方法在不斷完善與改進(jìn)。由于微創(chuàng)外科封堵術(shù)較經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)有更寬的適應(yīng)證，不少國(guó)內(nèi)學(xué)者采用封堵傘經(jīng)和胸骨下段小切口非體外循環(huán)下封堵室間隔缺損［1］，均收到良好的治療效果?，F(xiàn)將我院2005年4月—2010 年S月行微創(chuàng)封堵術(shù)治療的ASD患者23例與VSD患者1S例的治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組VSD患者共1S例，男性S例，女性10例，年齡11～30歲，平均（1S.7±4.9）歲，體質(zhì)量35～71kg，平均（56.3±S.63）kg；均經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖提示VSD均位于膜周部，其中包括膜部VSD 9例，直徑4～7mm；膜部瘤VSD 5例，基底直徑10 ～15mm，破口4～7mm；嵴下型VSD 4例，破口4～S mm；其中嵴下VSD上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)距離為0mm，余缺損上緣距主動(dòng)脈瓣環(huán)距離均大于3mm；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查觀察心室水平分流均為左向右及三尖瓣反流程度均為輕度。ASD患者23例，其中男性11例，女性12例，年齡3～45歲，平均（25.6± 22.4）歲，體質(zhì)量6～65kg，平均（36.6±32.7）kg；中央型19例，混合型4例，其中1例多發(fā)孔ASD，直徑S～29mm。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)：患者左側(cè)臥位、氣管內(nèi)插管、全身麻醉，全麻下作右腋下切口，第4肋間進(jìn)胸，打開(kāi)心包并懸吊后，右房prolene線縫合包，經(jīng)右心房置入導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入擴(kuò)張管和鞘管，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下鞘管經(jīng)缺損進(jìn)入左心房。內(nèi)有封堵器的裝載器與鞘管相連后，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下釋放封堵器。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示無(wú)封堵器移位、無(wú)殘余分流、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉，上、下腔及冠狀靜脈竇回流未受明顯影響，心電圖排除嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯后退出推送螺桿。放置心包引流管后逐層關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術(shù)：患者仰臥位、氣管內(nèi)插管、全身麻醉，全麻下作正中切口，胸骨中段至劍突，鋸開(kāi)胸骨后打開(kāi)心包并懸吊后，顯露右心室。食指觸摸尋找震顫部位，并于震顫明顯處縫荷包，荷包內(nèi)選擇大小合適的套管針穿刺，置入導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入擴(kuò)張管和鞘管，在經(jīng)食管超聲經(jīng)的引導(dǎo)下鞘管經(jīng)缺損進(jìn)入左心室。內(nèi)有封堵器的裝載器與鞘管相連后，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下釋放封堵器。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示無(wú)封堵器移位、無(wú)殘余分流、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣關(guān)閉未受明顯影響，心電圖排除嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯后完全釋放封堵傘，退出鋼絲及鞘管，收緊荷包線并打結(jié)。對(duì)于距離主動(dòng)脈瓣環(huán)較近的VSD患者，可選擇非對(duì)稱偏心型封堵器封堵缺損口左心室面，避免封堵器傘緣與主動(dòng)脈瓣接觸（圖1～2）。放置心包引流管后逐層關(guān)胸，縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié) 果

23例ASD患者中22例經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示封堵成功，無(wú)殘余分流；1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)為多發(fā)孔ASD隨即改行體外循環(huán)修補(bǔ)術(shù)。

1S例VSD患者中15例經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖顯示封堵成功無(wú)殘余分流（圖1，2）；2例患者術(shù)后有殘余分流，約1～2mm，術(shù)后無(wú)血紅蛋白尿；1例VSD患者因室間隔膜部瘤合并右室多個(gè)破口，封堵器放置后發(fā)現(xiàn)存在4mm殘余分流，隨即改行體外循環(huán)VSD修補(bǔ)術(shù)。

圖1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖切面顯示VSD緊靠主動(dòng)脈瓣下（箭頭所示）

圖2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖切面顯示放置偏心型封堵傘后，心室水平未見(jiàn)分流信號(hào)（箭頭所示）

3 討 論

ASD、VSD是最常見(jiàn)，也是最簡(jiǎn)單的先天性心臟病，其發(fā)病率較高，隨著心臟外科的發(fā)展及封堵器的改進(jìn)和封堵術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，微創(chuàng)外科封堵術(shù)成為了近年來(lái)心臟外科應(yīng)用于臨床的新的手術(shù)方法，它是由介入封堵法移植而來(lái)的新技術(shù)。由于其適應(yīng)證較傳統(tǒng)導(dǎo)管介入術(shù)寬［2］，且不須在體外循環(huán)輔助下進(jìn)行、避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的損傷和心肌缺血再灌注損傷被患者接受，從而在臨床得到廣泛應(yīng)用。

微創(chuàng)外科封堵術(shù)與傳統(tǒng)的介入術(shù)比較，其技術(shù)難度較小，易掌握，手術(shù)路徑短，操作更直接，易于控制封堵器的釋放和回收，通過(guò)胸部微創(chuàng)切口直接對(duì)準(zhǔn)缺損口，位置準(zhǔn)確快速［3］。如果封堵不成功，可回收封堵器，延長(zhǎng)切口，采用體外循環(huán)下手術(shù)補(bǔ)救，從而保證手術(shù)安全可靠。微創(chuàng)外科封堵術(shù)術(shù)者應(yīng)與超聲醫(yī)師充分配合與溝通，首先術(shù)前要對(duì)ASD、VSD的大小、部位及心臟周邊結(jié)構(gòu)作詳細(xì)的了解。ASD患者，術(shù)前應(yīng)明確ASD距房頂、上、下腔靜脈以及二、三尖瓣的距離，同時(shí)還應(yīng)明確邊緣有無(wú)支撐力，才能保證術(shù)中封堵嚴(yán)密、對(duì)心內(nèi)結(jié)構(gòu)無(wú)影響。VSD患者應(yīng)明確VSD邊緣與主動(dòng)脈右冠瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)的距離以及膜部瘤的形態(tài)，保證術(shù)中安全封堵于缺損處，并且不影響主動(dòng)脈瓣、三尖瓣功能。缺損口的大小與封堵器匹配至關(guān)重要，封堵器過(guò)大，傘不能完全打開(kāi)，易隆起，封堵器過(guò)小，易脫落，或出現(xiàn)殘余漏。對(duì)于ASD患者選擇較ASD的長(zhǎng)徑大4mm的封堵傘，VSD患者選擇較VSD直徑大2～4mm的封堵傘，本組選用的封堵器均為Amplatzer封堵傘。對(duì)于特殊病例，如無(wú)下腔靜脈邊緣的ASD術(shù)中在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下調(diào)整封堵器，在右心房靠下腔靜脈和右下肺靜脈處以4-0prolene線間斷縫合固定封堵傘，并反復(fù)牽拉右房的保險(xiǎn)線，檢查是否封堵嚴(yán)密，有無(wú)殘余分流，下腔靜脈回流是否通暢，本組2例下腔型ASD患者封堵成功，其中1例術(shù)中食管超聲發(fā)現(xiàn)殘余漏，更換一大2號(hào)封堵器后殘余分流消失［4］。1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)為多發(fā)孔型ASD，且缺損口相距較遠(yuǎn)，改行體外循環(huán)ASD修補(bǔ)術(shù)。選擇偏心型封堵傘VSD多為嵴內(nèi)型，距主動(dòng)脈瓣較近，容易發(fā)生以下并發(fā)癥［5］，①主動(dòng)脈瓣的機(jī)械性損傷，VSD邊緣距主動(dòng)脈瓣過(guò)近，封堵時(shí)可使瓣環(huán)變形或直接壓迫主動(dòng)脈瓣，引起主動(dòng)脈瓣反流，因此應(yīng)及時(shí)調(diào)整位置角度，輕柔規(guī)范操作盡量避免發(fā)生［6］。本組病例停機(jī)后術(shù)中食管超聲與術(shù)后3～6個(gè)月隨訪食管超聲檢查主動(dòng)脈瓣反流程度無(wú)明顯變化。②殘余分流，是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其原因是因缺損口距主動(dòng)脈瓣較近，封堵器型號(hào)偏小或位置角度不正所致，需要換大1號(hào)以上或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下調(diào)整封堵器的方向或位置可消除殘余分流。③封堵器移位或脫落，對(duì)較大VSD選用型號(hào)較小的封堵器容易發(fā)生脫落，只能二次封堵或立即施行開(kāi)胸手術(shù)。④機(jī)械性溶血，是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，要減少機(jī)械性溶血的發(fā)生，在封堵器放置后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)無(wú)經(jīng)過(guò)封堵器的片狀分流特別重要。此外，術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎、心臟驟停、出血、動(dòng)靜脈瘺、少量心包積液等并發(fā)癥較少見(jiàn)。對(duì)于左心室面缺損大，右心室面分流口小的形態(tài)較大的膜部瘤，則可根據(jù)分流口大小選擇封堵器置于瘤體內(nèi)封堵出口處。本組23例VSD經(jīng)胸微創(chuàng)封堵患者，手術(shù)過(guò)程順利，效果滿意，2例患者術(shù)后有殘余分流，約1～2mm，術(shù)后無(wú)血紅蛋白尿，1例患者因殘余分流較多，隨即改行體外循環(huán)VSD修補(bǔ)術(shù)。經(jīng)胸微創(chuàng)ASD、VSD外科封堵術(shù)是一種新型介入性治療方法，適應(yīng)證相對(duì)較廣，手術(shù)成功率更高，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少，近期隨訪療效滿意，遠(yuǎn)期效果仍需關(guān)注。

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I 541.1

B

1007-3205（2011）07-0S29-03

2011-01-26；

2011-04-07

于長(zhǎng)江（1975-），男，滿族，河北豐寧人，浙江省杭州市綠域心血管病醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事心血管外科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.035