藥物洗脫支架的應用與血管再狹窄的臨床研究

魏以新

（浙江省麗水市中心醫(yī)院心血管內科，浙江麗水 323000）

藥物洗脫支架的應用與血管再狹窄的臨床研究

魏以新

（浙江省麗水市中心醫(yī)院心血管內科，浙江麗水 323000）

目的研究紫杉醇洗脫支架的安全性和遠期效果。方法分析2005—2009年接受紫杉醇洗脫支架置入患者417例的隨訪結果和遠期療效。結果417例患者，共有病變5S9處，置入791個支架，有441處病變置入紫杉醇洗脫支架49S個，重度鈣化病變7處予以高壓球囊充分擴張，發(fā)生支架近端內膜撕裂4處，其余均置入成功。在手術過程和住院期間嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0%，成功率為9S.22%。401例患者隨訪3～65個月，平均（30±16）個月，心肌梗死及心源性病死率為0%，心絞痛再發(fā)46例，417例患者中復查冠狀動脈造影314例，支架再狹窄發(fā)生1S例，其中普通金屬支架15例，紫杉醇洗脫支架3例。發(fā)生新的分支病變16例。結論紫杉醇洗脫支架遠期有效且安全性較高。

心血管藥物；支架；移植物閉塞，血管

目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┳钣行У姆鞘中g治療方法是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouS coronary intervention，PCI）［1］，應用冠狀動脈內支架，使單純應用經皮冠狀動脈腔內血管成形術（percutaneouS tranSluminal coronary angioplaSty，PTCA）術后3～6個月再狹窄的發(fā)生率由30%～50%降到20%～30%，防治支架內再狹窄仍然很難［2］。心血管藥物洗脫支架的發(fā)展成熟為攻克這一難題帶來了曙光，心血管藥物洗脫支架使冠心病的介入治療進入一個新的時期［3］。紫杉醇屬于大環(huán)內酯類抗生素，通過抑制細胞周期G1～S的轉錄，細胞繁殖被阻止，因此可以應用于器官移植后的排斥反應［4］。紫杉醇預防再狹窄是抑制平滑肌細胞的增生和遷移［5］。本文通過對我院應用紫杉醇洗脫支架患者的隨訪研究，深入了解紫杉醇洗脫支架的安全性和遠期有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料來源于我院及麗水市兄弟醫(yī)院心血管內科2005年1月—2009年12月行PCI術的患者，依據病變部位和患者需求置入紫杉醇洗脫支架417例，男性352例，女性65例，年齡46～S1歲，平均（60.5±19.2）歲。穩(wěn)定型心絞痛73例（17.50%），不穩(wěn)定型心絞痛290例（69.54%），心肌梗死22例（5.2S%），陳舊性心肌梗死32例（7.67%）。417例患者中有高血壓病史194例（46.52%），有吸煙史21S例（52.2S%），有糖尿病史14S例（35.49%），有高血脂病史12S例（30.70%）。

1.2 方法：全部患者予以術前口服氯吡格雷（75mg/d）3d以上，或于術前3h一次性口服300mg；術前口服阿司匹林（300mg/d）3d。術后繼續(xù)口服氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（300mg/d）6個月以上。術中給予肝素抗凝，術后6h開始給予0.4mL低分子肝素（2次/d），持續(xù)7d。

按常規(guī)方法進行支架置入，所有患者進行預擴張后置入支架，充分擴張壓力為1 000～1 S00kPa，支架型號，直徑2.5～3.5mm；長度S～33mm。成功標準，靶血管達血流分級（thrombolySiS myocardial infarction，TMI）3級血流，殘余狹窄小于20%，且無重要并發(fā)癥。術后隨訪以門診隨訪為主，兼有電話隨訪，了解是否復發(fā)胸痛，心源性死亡，心肌梗死和血運重建。術后造影復診3S4例，復診率達92.1%。判斷冠脈造影支架內再狹窄的標準為冠狀動脈直徑減少≥50%。

2 結 果

2.1 病變分類：417例患者中有單支病變135例（32.37%），2支病變192例（46.04%），3支病變90例（21.5S%）。7S9處病變中，有5S9處病變被處理。有441處病變置入紫杉醇洗脫支架49S個，其中左前降支病變239處，左回旋支病變104處，右冠脈病變9S處。目標血管病變特征，血管直徑參考值（2.70±0.7S）mm，直徑狹窄（S5.7±11.9）%，病變長度（19.S±11.7）mm。見表1。

表1 病變分類

2.2 置入支架情況：病變5S9處，置入791個支架，其中有病變441處置入紫杉醇洗脫支架49S個。置入支架長度為Smm 3S個（7.63%），13mm S1個（16.26%），1Smm 145個（29.12%），23mm 143個（2S.71%），2Smm 56個（11.24%），33mm 35個（7.02%）。

支架直徑為2.25mm 6個（1.20%），2.50mm 6S個（13.65%），2.75mm S5個（17.07%），3.0mm 291個（5S.43%），3.5mm 4S個（9.63%）。

支架球囊擴張壓力是1 000～1 S00kPa，平均（1 610±700）kPa。成功置入支架4S9處（9S.22%），重度鈣化病變需高壓球囊才能充分擴張7處，內膜撕裂發(fā)生在支架近端4處。

2.3 隨訪結果：所有患者手術過程中和住院期間均沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥。401例患者隨訪3～65個月，平均（30±16）個月，心肌梗死和心源性死亡發(fā)生率為0%，心絞痛再發(fā)46例。417例患者中復查冠狀動脈造影314例，發(fā)現(xiàn)支架再狹窄1S例，其中普通金屬支架15例（9例為普通金屬支架和紫杉醇洗脫支架合用的血管長病變），紫杉醇洗脫支架3例。發(fā)生新的分支病變16例。

3 討 論

紫杉醇洗脫支架是一種Bx velocity藥物洗脫支架［6］，涂層為多聚合物，內層為基本涂層，是紫杉醇和抗腐蝕聚合物的混合物，外層調控藥物的釋放速度［7］。置入血管后，藥物從病變部位緩慢釋放，集中作用在病變部位，有效地發(fā)揮抗狹窄的作用。避免全身用藥導致的不良反應［8］。

本文提示紫杉醇洗脫支架用于各類型患者是安全和有效的，包括小血管病變、長病變及糖尿病患者。也有一些病變比較復雜，鈣化病變、慢性閉塞病變、分叉病變、左主干病變、開口病變等。Bx velocity支架優(yōu)點是有良好的支撐力和側孔均勻，可用于開口處病變、分叉病變、鈣化病變和遠近端直徑相差大的血管等［9］。Bx velocity支架柔順性較差，明顯彎曲病變不適用。目前尚無足夠資料證實紫杉醇洗脫支架在急性血栓性病變、左主干病變、慢性閉塞、明顯鈣化、分叉處病變等有療效。本文上述病例數量較少，臨床隨訪無不良事件，復查冠脈造影數量尚可。本文資料顯示早期病例同一病變置入紫杉醇洗脫支架同時置入普通金屬支架，目前建議同一病變內置入藥物釋放支架。臨床隨訪患者中部分有心絞痛復發(fā)，經冠脈造影證實有再狹窄發(fā)生在部分普通金屬支架，再次PCI術，建議不宜在同一病變與普通金屬支架使用［10］。此外部分病例置入紫杉醇洗脫支架同時置入其他藥物洗脫支架于同一部位，臨床隨訪無不良事件發(fā)生，關于兩種藥物支架置入同一病變的關系，目前病例數較少，統(tǒng)計不完全，有待進一步研究。本文所有病例在置入支架前均行預擴張，置入支架覆蓋病變完全。盡管對于近端血管直徑大于遠端采用較低壓力釋放支架，也無法完全保護血管內膜。此外，對于長病變建議使用一個支架覆蓋病變，本文采用的長支架為33mm，有35例患者使用。同一病變置入多個紫杉醇洗脫支架91例患者隨訪未見異常。

綜上所述，紫杉醇洗脫支架是安全有效的，遠期有良好效果，甚至對某些復雜病變和血栓性病變也有效果，但是更長期的效果仍需進一步觀察。

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I541.4

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1007-3205（2011）07-0S14-03

2010-12-19；

2011-03-2S

魏以新（1964-），男，浙江麗水人，浙江省麗水市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事心血管內科疾病診治研究。

10.3969/j.iSSn.1007-3205.2011.07.02S