實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)前后我院門診處方質(zhì)量比較分析

王秀萍，周 軍，鄧昌國(guó)，謝 志，田倩倩

為規(guī)范處方管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部2007年5月1日正式實(shí)施新的《處方管理辦法》，對(duì)處方提出了詳細(xì)的要求。要求醫(yī)療機(jī)建立處方點(diǎn)評(píng)制度［1］，填寫(xiě)處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。我院是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，自新的《處方管理辦法》正式實(shí)施以來(lái)，我院開(kāi)始實(shí)行不定期的處方檢查點(diǎn)評(píng)［2］，使門診處方的用藥合理性、處方書(shū)寫(xiě)的合格率大大提高，同時(shí)“大處方”問(wèn)題也得到有效控制。但因?yàn)闆](méi)有定期堅(jiān)持，檢查中發(fā)現(xiàn)，有些問(wèn)題反復(fù)出現(xiàn)。2009年8月，隨著臨床藥師到位，開(kāi)始定期形成處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合理處方進(jìn)行整理、分析、評(píng)價(jià)，寫(xiě)出評(píng)價(jià)報(bào)告，將每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果與各科質(zhì)量考評(píng)分結(jié)合(與獎(jiǎng)金掛鉤)，形成一種處方點(diǎn)評(píng)制度，從而使總的不合格處方比例明顯下降，加強(qiáng)了對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方用藥合理性的干預(yù)或警示，促進(jìn)了臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 處方資料 抽查處方點(diǎn)評(píng)前2009年8、9月(節(jié)假日除外)的門診處方共17 338張;另抽取處方點(diǎn)評(píng)后2009年10、11月(節(jié)假日除外)門診處方共17 594張。

1.2 研究方法 由臨床藥師負(fù)責(zé)審查，將不合格處方篩選出來(lái)，分析不合格類型，并計(jì)算總的不合格處方比例、各?？频牟缓细裉幏奖壤?、各種類型不合格處方所占的百分比，比較處方點(diǎn)評(píng)前后變化。記錄抽查點(diǎn)評(píng)前、后處方中出現(xiàn)的問(wèn)題并歸類匯總。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 處方點(diǎn)評(píng)的基本內(nèi)容

1.4.1 處方書(shū)寫(xiě) 處方前記、正文、和后記組成了處方的主體部分。按照處方管理辦法的相關(guān)規(guī)定，所有項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)清晰、完整。

1.4.2 處方的開(kāi)具 應(yīng)根據(jù)診療需要，按藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具處方。根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定內(nèi)容，不符者均為不合理處方。

1.4.3 處方的合理性 檢查服藥時(shí)間、用藥劑量、給藥途徑和方法是否正確;用藥與診斷是否相符;用藥是否有配伍禁忌等。

2 處方審查和點(diǎn)評(píng)結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)行前后處方問(wèn)題分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 全院門診處方點(diǎn)評(píng)前后各種不合格處方比例的變化 處方點(diǎn)評(píng)前后各種不合格處方類型及所占比例見(jiàn)表1。

表1 處方點(diǎn)評(píng)前與處方點(diǎn)評(píng)后問(wèn)題分析(張，%)

由表1可見(jiàn)，點(diǎn)評(píng)前處方總的不合格率為21.43%，而點(diǎn)評(píng)后則為2.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 重點(diǎn)觀察科室處方點(diǎn)評(píng)前后各種不合格處方比例的變化 選取每月處方量較大且第1個(gè)月不合格處方比例較高的5個(gè)科室進(jìn)行跟蹤比較，結(jié)果見(jiàn)表2。

表24 個(gè)重點(diǎn)觀察科室不合格處方比例變化(%)

由表2可見(jiàn)，兒科和消化科不合格處方比例下降最明顯，分別由11.93%、45.16%下降到點(diǎn)評(píng)后0.38%、1.87%(P＜0.01)。其他科室的不合格處方比例也有不同程度的下降。

3 討論

3.1 處方書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題 有些醫(yī)生不寫(xiě)明患者具體年齡，以“成”字代表成年人。如60歲以上老年人只以“成”字代替，不能準(zhǔn)確反映其用藥劑量的改變。隨著年齡的增加，用藥劑量逐漸減少，尤其是對(duì)肝腎損害的藥物。前記內(nèi)容是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，記錄不準(zhǔn)確完整，會(huì)影響藥師審方，使其無(wú)法判斷用藥合理性［3］;有些醫(yī)生書(shū)寫(xiě)處方字跡潦草，處方正文內(nèi)容及簽名難以辨認(rèn)，藥師無(wú)法判斷處方用藥中的問(wèn)題［4］;由于門診患者較多，醫(yī)生每日工作量大，在手寫(xiě)處方過(guò)程中容易字跡潦草，甚至漏寫(xiě)前記、后記中的某些內(nèi)容?！短幏焦芾磙k法》中要求醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)字跡清楚，不得涂改;如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名，并注明修改日期，醫(yī)生容易忽略;有的一張?zhí)幏介_(kāi)藥超過(guò)5種;或一張?zhí)幏介_(kāi)藥后剩下空白處沒(méi)劃結(jié)束符等［5］。為了更好地解決處方書(shū)寫(xiě)缺項(xiàng)等問(wèn)題，較好的方法是使用電子處方，電子處方最大限度降低了人為差錯(cuò)因素，減緩了審方及調(diào)劑壓力，大大提高了處方合格率，使藥劑人員有更多時(shí)間參與合理用藥［6］。

3.2 處方用藥合理性 處方中出現(xiàn)用藥方面的問(wèn)題包括服用時(shí)間不正確，超劑量用藥，溶媒用錯(cuò)，老年人、小兒用藥不當(dāng)，藥物相互作用，配伍禁忌等。

3.2.1 服用時(shí)間不正確 孟魯斯特片對(duì)同時(shí)患有哮喘和過(guò)敏性疾病的患者應(yīng)每晚用藥1次，處方常常寫(xiě)為早上服;班布特羅每晚睡前口服1次(哮喘或肺氣腫患者夜間稍重易發(fā)作)，門診處方也是常忽略這個(gè)問(wèn)題，寫(xiě)為早上服用。

3.2.2 超劑量用藥或劑量不足 非洛地平緩釋片及硝苯地平控釋片這類緩控釋制劑應(yīng)1次/d，如治療效果不理想，可聯(lián)合用藥或換藥，增加劑量無(wú)意義。門診處方中常出現(xiàn)2次以上用藥現(xiàn)象。氨溴索注射液的正確用法用量:緩慢靜脈注射，成人及12歲以上兒童為2次/d，30 mL/次，嚴(yán)重病例可以增至 30 mg/次。而醫(yī)囑開(kāi)至 3次/d，40 mL/次，1 d用量120 mL。厄貝沙坦片口服起始劑量為0.15 g，1次/d。根據(jù)病情可增至0.3 g，1次/d。厄貝沙坦片的消除半衰期是11～15 h，而醫(yī)囑開(kāi)至2次/d，血藥濃度過(guò)高。元胡止痛滴丸應(yīng)3次/d，20～30粒/次，醫(yī)囑開(kāi)到2粒/次，難以達(dá)到止痛效果。

3.2.3 溶媒用錯(cuò)［7］如血必凈應(yīng)加生理鹽水靜脈滴注，而醫(yī)囑使用葡萄糖做溶媒。這樣可能會(huì)因?yàn)閜H值改變或其他效應(yīng)產(chǎn)生肉眼看不見(jiàn)的結(jié)晶或微粒等;而多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液(生理鹽水、林格液等)稀釋。

3.2.4 老年人及小兒用藥須慎重［8］依達(dá)拉奉注射液說(shuō)明書(shū)中明確寫(xiě)明兒童不應(yīng)使用本品，經(jīng)與醫(yī)師溝通得知，是因?yàn)榧痹\搶救而采用，但有可能對(duì)兒童的安全造成威脅。60歲以上老人肝腎功能下降，用藥須減量，尤其對(duì)肝腎有損害的藥品更須慎重。如慶大霉素注射液成人肌肉注射或稀釋后靜滴，8萬(wàn) U/次(3次/d)或5 mg/(kg·次)，每24 h 1次，療程為7～14 d。門診開(kāi)方偶見(jiàn)60歲以上老年患者用量未減或療程較長(zhǎng)，可能造成腎損害或聽(tīng)力損害;未成年人使用喹諾酮類可致關(guān)節(jié)軟骨病變，門診處方曾有給14歲以下患者靜滴莫西沙星或左氧氟沙星注射液，經(jīng)藥師提示后改正。

3.2.5 配伍禁忌 胰島素不易與還原性維生素C注射液混配在同一容器內(nèi)一起靜滴，會(huì)降低胰島素效價(jià)，臨床上諸藥混配現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

3.2.6 藥物相互作用 大劑量紅霉素增加丁胺卡那霉素的耳毒性，不宜長(zhǎng)期聯(lián)合使用。林可霉素與新生霉素、卡那霉素呈配伍禁忌，林可霉素有神經(jīng)肌肉阻滯作用，卡那霉素也具此作用，二者聯(lián)用使毒性增加。

3.3 我院在執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)半年后，門診處方質(zhì)量有了很大的提高，但還存在很多不足之處。有些醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》認(rèn)識(shí)不夠，加上個(gè)人習(xí)慣和素質(zhì)的影響，很難通過(guò)處方審核和“四查十對(duì)”予以糾正，增加了藥學(xué)人員的工作量;有些醫(yī)師對(duì)退回的不規(guī)范處方不愿更改，甚至對(duì)藥學(xué)人員有怨言，認(rèn)為多事;在出現(xiàn)不合格處方時(shí)，有的藥師讓患者找醫(yī)生修改，患者嫌煩，造成了醫(yī)、藥、患三者之間的矛盾;一些負(fù)面報(bào)道使患者對(duì)醫(yī)院存有成見(jiàn)，對(duì)醫(yī)生和藥學(xué)人員有抵觸心態(tài)，不愿配合;藥學(xué)人員短缺，不能對(duì)所有處方的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià);藥學(xué)人員的專業(yè)素質(zhì)不高，在短期內(nèi)將工作由藥品供應(yīng)保障向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)換還存在一定難度;有些藥劑人員對(duì)處方審查又不夠嚴(yán)格。

解決辦法:要規(guī)范處方管理，必須建立健全處方分析點(diǎn)評(píng)制度［9］。藥劑科每天清理出不合格處方，每日對(duì)不合格處方進(jìn)行分析，將信息反饋給醫(yī)師，并提示醫(yī)生修改，從而提高處方合格率。藥師要加強(qiáng)處方的審核［10］，做好不合格處方的登記、統(tǒng)計(jì)和分析評(píng)價(jià)。藥學(xué)人員應(yīng)提高“嚴(yán)把處方關(guān)”的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對(duì)”審核制度，在進(jìn)行用藥適宜性審核時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通、討論，確定合理用藥方案，保證把藥品準(zhǔn)確無(wú)誤地發(fā)給患者，做好患者用藥依從性的提示。

據(jù)此，我科建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，臨床藥學(xué)室每月有專人對(duì)處方進(jìn)行一次檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)不合格處方進(jìn)行整理、分析、評(píng)價(jià)，寫(xiě)出評(píng)價(jià)報(bào)告，將每月點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)到院內(nèi)局域網(wǎng)公布，就不合格處方與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，意見(jiàn)回饋后如無(wú)異議，再交到醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科統(tǒng)一扣除各科質(zhì)量考評(píng)分(與獎(jiǎng)金掛鉤)。以制度規(guī)范醫(yī)生處方行為，目的在于首先促進(jìn)全院醫(yī)務(wù)人員正確書(shū)寫(xiě)開(kāi)具處方，減少處方書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，避免藥物治療差錯(cuò)和藥源性損害;其次，提醒藥師加強(qiáng)處方的審核工作，有效地開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，及時(shí)向臨床醫(yī)生提供最新信息，確保用藥安全、有效。

［1］ 衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號(hào).

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