微創(chuàng)治療膽源性胰腺炎 55例手術(shù)時(shí)機(jī)探討

陜西省安康市人民醫(yī)院 (安康 725000) 李俊彥 牛明華

隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的不斷發(fā)展,使得經(jīng)內(nèi)鏡介入 治療現(xiàn)已逐步應(yīng)用于急性膽源性胰腺炎(特別是重癥患者)的治療。為了評(píng)價(jià)經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治療急性膽源性胰腺炎的臨床價(jià)值,我院于 2001年 1月至2010年 12月對(duì) 55例急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行經(jīng)ERCP微創(chuàng)治療,并與 1996年 1月至 2010年 12月行開(kāi)腹手術(shù)及藥物保守治療的 132例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料作對(duì)比分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 微創(chuàng)組:55例,為我院 2001年 1月至 2010年 12月經(jīng) ERCP微創(chuàng)治療的膽源性胰腺炎患者。其中男 28例 ,女 27例 ,年齡 34～82歲 ,平均 46.74±8.56歲。輕型胰腺炎 45例,重癥胰腺炎 10例。對(duì)照組:為我院 1996年 1月至 2010年 12月行開(kāi)腹手術(shù)及藥物保守治療的 132例膽源性胰腺炎患者。其中男 69例,女 63例。 年齡為 31～ 81歲,平均 47.66±10.34歲。輕型 109例,重型 23例。兩組急性胰腺炎的診斷及分級(jí)均參照《急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行,并在性別、年齡、病情程度方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 患者入院后 48h評(píng)估患者病情,根據(jù)急性胰腺炎的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),分為膽源性胰腺炎輕型和重型。兩組患者均給予禁食、胃腸減壓、吸氧、藥物抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、防治感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、對(duì)癥支持治療等。微創(chuàng)組同時(shí)給予ERCP檢查和治療,根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)選擇不同的治療方法:急診內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi) (Endoscopic sphincterotomy,EST)+取石+鼻膽管引流(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和 (或 )膽管內(nèi)置管引流術(shù)等。所有患者根據(jù)其病情決定禁食時(shí)間的長(zhǎng)短,內(nèi)鏡治療組患者術(shù)后 3h及 12h常規(guī)行血淀粉酶檢查,同時(shí)觀察患者腹痛等情況,繼續(xù)常規(guī)綜合治療,觀察腹部及全身癥狀、體征改善時(shí)間,并發(fā)癥和平均住院天數(shù)。對(duì)照組行急診開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽道鏡探查術(shù),或藥物保守治療后(3～4周)延期行開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除+術(shù)中膽道逆行造影。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組患者平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用等計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組預(yù)后及血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間比較見(jiàn)表 1。治療組 55例血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間為 4.4±2.5d,明顯短于對(duì)照組(單純藥物保守治療組血淀粉酶恢復(fù)正常的時(shí)間為 8.8±3.3d;急診行開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽道鏡探查術(shù)血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間為 8.5±3.1d;保守治療后擇期行開(kāi)腹或腹腔鏡膽囊切除+術(shù)中膽道造影血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間8.2±3.5d)?？梢?jiàn):微創(chuàng)治療血淀粉酶的恢復(fù)時(shí)間比手術(shù)及藥物治療明顯縮短(P＜0.05)。且對(duì)照組 132例中還有 13例轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎(占 9.8%),3例因多器官功能衰竭死亡(占 2.3%)。

表1 膽源性胰腺炎各種治療方法與血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較

2 兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表 2。治療組 55例患者均順利完成 ERCP檢查及治療,術(shù)后患者病情明顯好轉(zhuǎn),無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生,與對(duì)照組比較,平均住院時(shí)間明顯縮短(12.64±5.04d vs 25.54±12.96d,P＜0.05),平均住院費(fèi)明顯降低(13133.25±5342.14元 vs 32275.54± 7790.47元 ,P ＜ 0.05),患者病死率明顯降低。

表2 兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

表2 兩組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

組別 常規(guī)治療組(n=83) 內(nèi)鏡治療組(n=53) P值平均住院時(shí)間(d) 25.54± 12.96 12.64± 5.04 ＜0.05平均住院費(fèi)用(元) 13133.25± 5342.14 32275.54±7790.47 ＜0.05死亡數(shù)(%) 3(3.6) 0(0) —

討 論

膽源性胰腺炎的治療涉及膽道和胰腺兩個(gè)器官的決策。膽源性胰腺炎治療的方法及手術(shù)與否、手術(shù)時(shí)機(jī),一直存在著兩種觀點(diǎn):一種是膽源性胰腺炎發(fā)病早期,大多數(shù)患者膽管內(nèi)細(xì)小結(jié)石自行排出,不主張行急診手術(shù)治療,待抗菌、消炎、胰酶抑制治療后,炎癥得到控制,再擇期根治膽道疾病,以防止胰腺炎復(fù)發(fā);另一種觀點(diǎn)是膽源性胰腺炎存在膽胰共同開(kāi)口狹窄、膽胰梗阻等特點(diǎn),早期單純水腫型急性胰腺炎若得不到及時(shí)控制,可以發(fā)展到重癥胰腺炎,病死率可高達(dá) 30%～40%[2],因此,膽源性胰腺炎一旦確診就應(yīng)該早期手術(shù)、解除梗阻[3],尤其以內(nèi)鏡下鼻膽引流或狹窄乳頭切開(kāi)為優(yōu)先。我們通過(guò)對(duì)本組資料的分析,在膽源性胰腺炎的治療方法、手術(shù)時(shí)機(jī)方面體會(huì):①非手術(shù)保守治療,包括:采取全身性抗生素的應(yīng)用、生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)抑素的使用、靜脈輸液、補(bǔ)充水電解質(zhì)等,適用于膽道小結(jié)石自行排出后的高淀粉酶血癥、非梗阻型胰腺炎。②膽囊內(nèi)仍有結(jié)石的膽源性胰腺炎,一般在病情穩(wěn)定后 3～ 4周擇期行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。③急診行 ENBD適用于梗阻型膽源性胰腺炎的早期(一般在發(fā)病 48h內(nèi),爭(zhēng)取在 24h內(nèi)行鼻膽管引流效果更好)、病情較重、膽囊內(nèi)仍有結(jié)石。一般病情穩(wěn)定后即行 LC。④急診EST+網(wǎng)籃取石+ENBD+擇期行 LC:適用于梗阻型膽源性胰腺炎的早期,能夠耐受內(nèi)鏡治療,ERCP下網(wǎng)籃取石,膽囊內(nèi)仍有結(jié)石者,一般病情穩(wěn)定后即行 LC。⑤急診開(kāi)腹膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+膽道鏡探查T管引流術(shù):適用于膽管結(jié)石較大、預(yù)計(jì)內(nèi)鏡下不能取出的梗阻型膽源性胰腺炎或合并化膿性膽管炎,又有ERCP治療禁忌證。對(duì)于出現(xiàn)重癥胰腺炎,又需引流、清除病灶者,也應(yīng)行急診手術(shù)治療。

文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)組織修復(fù)的病理生理發(fā)展規(guī)律,通常腹腔急性炎癥期后 3月再施行二期手術(shù)是最佳選擇時(shí)機(jī)[4]。但有資料統(tǒng)計(jì)膽源性胰腺炎在首次病情得到控制后第 3、6、8周的復(fù)發(fā)率分別為 13.6%,40.9%和 45.5%,呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。而組織修復(fù)的過(guò)程中,炎癥期后的 3d至 3周是局部水腫消退、組織早期修復(fù)的重要時(shí)期,因此,在膽源性胰腺炎后是否采取手術(shù)決定于膽胰管的梗阻與否和梗阻程度;在采取引流、手術(shù)治療的時(shí)機(jī)上,既要考慮到引流、手術(shù)操作上的難易程度,也要考慮到恢復(fù)期膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)規(guī)律。我們認(rèn)為:ENBD和內(nèi)鏡下的 EST+網(wǎng)籃取石宜在發(fā)病的早期進(jìn)行,最好是確診后的 48 h以內(nèi),72h后不適宜采取;保守治療后的擇期 LC,最好是在病情穩(wěn)定后的 3～ 4周為宜。本組結(jié)果也與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

急性膽源性胰腺炎患者早期經(jīng) ERCP治療可明顯減少胰腺壞死情況,縮短患者平均住院日,降低患者病死率[5]。史盛梅[6]通過(guò)對(duì) 110例患者隨機(jī)對(duì)照研究后認(rèn)為對(duì)于重癥膽源性胰腺炎患者內(nèi)鏡治療可以明顯降低其住院時(shí)間及住院費(fèi)用,本研究中 ERCP治療組與常規(guī)治療組相比,患者平均住院時(shí)間明顯縮短(12.64±5.04d vs 25.54±12.96d,P＜0.05),平均住院費(fèi)用明顯降低 (13133.25± 5342.14元 vs 32275.54±7790.47元,P＜0.05),病死率為 0,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。證實(shí)了急性膽源性胰腺炎經(jīng)內(nèi)鏡(ERCP)治療可以提高療效,同時(shí)可明顯降低患者住院費(fèi)用及住院時(shí)間,從而降低醫(yī)療成本,節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。在臨床治療中,應(yīng)充分認(rèn)識(shí)急性胰腺炎,特別是急性重癥胰腺炎應(yīng)予以綜合性治療措施,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,盡快完善 CT、M RCP等檢查,及早明確是否為急性膽源性胰腺炎、有無(wú)膽系感染存在。確診為急性膽源性胰腺炎者,特別是合并阻塞性黃疸及膽系感染者,應(yīng)盡可能早期行 ERCP檢查及十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)或(和)膽道引流等治療。行 ERCP檢查及治療前應(yīng)積極予以抗感染、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌以及抗休克等綜合治療以改善患者一般情況,使患者能夠更好的耐受 ERCP檢查及治療。行 ERCP檢查及治療時(shí)應(yīng)盡可能選擇性膽管插管,避免胰管多次顯影,絕對(duì)禁忌胰腺腺泡顯影,簡(jiǎn)化操作,縮短操作時(shí)間,以免加重患者病情。術(shù)中予以吸氧,加強(qiáng)血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù);如術(shù)中操作困難或患者難以耐受 ERCP檢查及治療,應(yīng)即時(shí)停止操作,以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,患者行 ERCP檢查及治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化,繼續(xù)予以積極的綜合治療直至患者康復(fù)。

總之,對(duì)膽源性胰腺炎的治療,微創(chuàng)治療無(wú)論是安全性還是醫(yī)療費(fèi)用都顯示出優(yōu)越性。隨著微創(chuàng)診療技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療現(xiàn)已應(yīng)用于急性膽源性胰腺炎(特別是重癥患者)的治療,與外科手術(shù)治療相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、對(duì)患者體質(zhì)要求低、平均住院時(shí)間短及住院費(fèi)用低、療效確切等優(yōu)點(diǎn),外科手術(shù)已不再是急性膽源性胰腺炎的首選治療措施。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,通過(guò) ERCP下取出膽總管內(nèi)結(jié)石,并有效的防治膽源性胰腺炎正被廣泛采用,有待于不斷推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) [J].中華外科雜志,1997,35(12):773-775.

[2] 邱燕軍,張啟瑜.急性胰腺炎動(dòng)物模型的研究概況和進(jìn)展[J].肝膽胰外科雜志 ,2005,17(3):258-260.

[3] 張圣道.重癥急性胰腺炎診治草案(2000年杭州會(huì)議)[J].中華外科雜志 ,2001,39(1):46-48.

[4] 秦仁義,鄒聲泉,吳在德,等.膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].中華外科雜志 ,1998,36(3):149-151.

[5] 邱新光,秦兆寅,張寬學(xué).胰腺炎的內(nèi)鏡診治 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,1995,24(1):36-38.

[6] 史盛梅.內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎 110例療效分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志 ,2010,39(9):1183-1184.