莫西沙星治療老年下呼吸道感染 94例分析

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(西安 710061) 任小平 鄭全慶 孫 莉 溫紅俠 徐靈彬

下呼吸道感染是老年人的常見疾病。由于老年人機(jī)體免疫力低下,且常合并有腦血管病、糖尿病、惡性腫瘤等多種疾病,因此,一旦發(fā)生下呼吸道感染,會(huì)對(duì)老年人的健康造成威脅,嚴(yán)重者甚至危機(jī)生命。老年人下呼吸道感染常由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等革蘭陽性、革蘭陰性桿菌、厭氧菌和不典型病原體感染所致。莫西沙星是新型喹諾酮類廣譜抗生素,我們使用莫西沙星治療老年下呼吸道感染患者 94例,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 所有的病例均為 2008年10月至2010年10月在我院住院的下呼吸道感染患者。下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)1999年標(biāo)準(zhǔn)。94例患者,男61例,女 33例,平均年齡71±2.69歲。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重 43例,肺炎 36例(社區(qū)獲得性肺炎 25例,醫(yī)院獲得性肺炎11例,吸入性肺炎 23例),慢性支氣管炎急性發(fā)作 6例,肺間質(zhì)纖維化并感染 5例,支氣管擴(kuò)張并感染 4例。其中 31例在本次治療前使用口服或靜滴抗生素。合并其他疾病:2型糖尿病 25例,腦血管疾病 35例(其中有嗆咳病史 29例,癡呆或昏迷 13例,長(zhǎng)期鼻飼8例),腫瘤 7例,重度營(yíng)養(yǎng)不良 6例,輕度肝腎功能不全 5例。

2 治療方法 所有患者均用莫西沙星注射液,400mg靜脈滴注 1次 /d,治療有效者,且胃腸功能基本正常者序貫為莫西沙星 400mg,口服 1次 /d,總療程 10～ 14d。治療 3d后癥狀無改善或加重者,為治療無效,及時(shí)根據(jù)痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果和(或)經(jīng)驗(yàn)更換適當(dāng)抗生素。所有患者均按需要使用祛痰、止咳藥物、擴(kuò)張氣道藥物等,對(duì)Ⅲ級(jí)及以上的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者全身使用 3～ 7d糖皮質(zhì)激素。

3 觀察指標(biāo) 在治療前、治療第 3天以及治療結(jié)束分別對(duì)患者的咳嗽、咳痰、氣短等癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià),并記錄患者體溫、肺部羅音、血常規(guī)、胸部 X線片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肝腎功能、心電圖等結(jié)果。在治療過程中記錄可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)衛(wèi)生部 1993年頒發(fā)的抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則進(jìn)行 4級(jí)評(píng)定:痊愈:癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn),但上述 3項(xiàng)中有 1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步:用藥 72h后病情有所好轉(zhuǎn),但不明顯;無效:病情無明顯改善或有加重者。其中痊愈+顯效=有效。細(xì)菌學(xué)療效按清除、部分清楚、未清除、替換及再感染 5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。安全評(píng)定根據(jù)癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查分為與藥物有關(guān)、很可能有關(guān)、可能有關(guān)和與藥物無關(guān),前兩者統(tǒng)計(jì)為藥物不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 治療前、治療 3d及治療結(jié)束時(shí)患者情況 見附表。治療 3d后顯效 23例,有效 51例,無效 20例,顯效率 24.46%,總有效率 78.7%。治療結(jié)束時(shí)顯效 59例,有效 23例,無效 12例,顯效率 62.7%,總有效率87.23%;其中社區(qū)獲得性肺炎有效率 92%(23/25),吸入性肺炎有效率 82.6%(19/23)。

2 病原菌分析以及細(xì)菌清除率 所有患者在使用抗生素前均送痰培養(yǎng),共培養(yǎng)到致病菌 26株,其中革蘭陽性球菌 5株,在革蘭陰性桿菌 19株中,肺炎克雷伯桿菌 8株,銅綠假單胞菌 4株,粘質(zhì)沙雷菌 3株,嗜麥芽窄食假單胞菌 2株。治療結(jié)束后復(fù)查痰培養(yǎng),20例患者達(dá)到細(xì)菌清除,細(xì)菌清除率 76.92%。

附表治療前、治療 3d及治療結(jié)束時(shí)臨床表現(xiàn)(例)

3 藥物不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐 5例,皮疹 2例,有 1例患者在治療中出現(xiàn)輕度興奮、瞻望,停藥后好轉(zhuǎn)。1例靜脈炎。不良反應(yīng)發(fā)生率 9.57%。在所有患者中,無心電圖 QT間期延長(zhǎng),無新發(fā)肝腎功能損害,5例合并輕度肝腎功能不全患者,在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上肝腎功能有好轉(zhuǎn)。

討 論

莫西沙星為新型、第四代喹諾酮類廣譜抗生素,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與其它喹諾酮類藥物有明顯不同,在 8位碳原子引入了甲氧基團(tuán)。在保留原有喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性的同時(shí),這一基團(tuán)增強(qiáng)了其對(duì)革蘭陽性菌、非典型病原菌和厭氧菌的抗菌作用。莫西沙星對(duì)常見的呼吸道病原菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌以及部分金黃色葡萄球菌具有很強(qiáng)的抗菌活性,對(duì)肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌和大腸桿菌等陰性桿菌亦有較好的抗菌作用。同時(shí)莫西沙星具有良好的組織穿透性,具有長(zhǎng)達(dá) 12h的半衰期,在肺組織中可達(dá)到很高的濃度[1],甚至高于血液中的濃度[2],因此具有呼吸喹諾酮之稱,使其在治療呼吸道感染方面具有更多的優(yōu)越性。

臨床上常見的下呼吸道感染主要包括肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重以及慢性支氣管炎急性發(fā)作,主要病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌,其次還有副流感桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎支原體等非典型病原菌。近年來研究證實(shí),社區(qū)獲得性肺炎中非典型病原體感染高達(dá) 60%,其中混合感染達(dá) 39%[3],與大環(huán)內(nèi)酯類藥物相比,莫西沙星有著與其相似或更強(qiáng)的抗非典型致病菌的作用。目前肺炎鏈球菌等耐大環(huán)內(nèi)酯類的革蘭陽性球菌逐年增多。在我國(guó)致 CAP肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率高達(dá) 75.0%以上,對(duì)青霉素的不敏感率為 20.3%[4]。對(duì)肺炎鏈球菌而言莫西沙星 400mg靜脈給藥細(xì)菌耐藥發(fā)生率低[5]。由于在治療初始時(shí),很難確定致病菌。而莫西沙星有抗菌譜廣和耐藥率低、受性好、良好的藥代動(dòng)力學(xué)性能等特點(diǎn),其抗菌譜覆蓋了下呼吸道感染所有的常見致病菌。美國(guó) 2003年IDSA的指南和美國(guó)社區(qū)獲得性肺炎抗生素選擇圓桌會(huì)議 2004年共識(shí)報(bào)告都將喹諾酮列為有合并癥、老年人和近 3個(gè)月使用過抗生素的社區(qū)獲得性肺炎的一線用藥[6]。因此將其作為下呼吸道感染的初始治療是妥當(dāng)?shù)?特別是治療社區(qū)獲得性肺炎,而且在國(guó)外進(jìn)行的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也證實(shí)了其可靠性。本研究中,患者在治療 3d后總有效率:78.7%,而治療結(jié)束時(shí)社區(qū)獲得性肺炎有效率 92%(23/25),高于總有效率。

老年患者多存在較多的基礎(chǔ)疾病,多個(gè)臟器功能下降,因此多個(gè)指南將年齡＞65歲作為評(píng)斷社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重性的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在本文中所有的患者均為老年患者,且其平均年齡為 71歲,有腦血管基礎(chǔ)疾病者 35例,占(35/94)36.17%,這部分病人大多有進(jìn)食嗆咳史,或長(zhǎng)期鼻飼,或神志障礙,易致吸入性肺炎的發(fā)生,也增加了革蘭氏陽性球菌和厭氧菌感染的機(jī)會(huì),莫西沙星作為第四代喹諾酮藥物,具有較強(qiáng)的抗球菌及抗厭氧菌的功能。此外,莫西沙星具有抑制 TNF-a、IL-8等炎癥因子的合成和分泌;增高IFN-γ水平;增強(qiáng) T細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬功能;此外,還能干預(yù)凋亡效應(yīng)分子的合成,進(jìn)而抑制細(xì)菌對(duì)細(xì)胞的損傷等免疫調(diào)節(jié)作用[7]。而老年患者常合并 2型糖尿病、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良等多種疾病,導(dǎo)致免疫功能低下,因此本文將莫西沙星做為老年吸入性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療藥物,結(jié)果顯示,有效率 82.6%(19//23),與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[8]。

本組治療結(jié)束時(shí)顯效率為 62.7%,總有效率為87.23%。在所有初始治療前痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果陽性的患者中,其細(xì)菌清除率高達(dá) 76.92%,說明在治療老年下呼吸道感染中,使用莫西沙星不僅能達(dá)到較高的臨床有效率,亦能達(dá)到較高的細(xì)菌學(xué)有效率,特別是對(duì)耐碳青霉烯類藥物的嗜麥芽寡氧假單胞菌亦有很好的治療作用,本組 2例感染嗜麥芽寡氧假單胞菌,經(jīng)治療后1例清除,2例均臨床有效。

莫西沙星最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)。國(guó)外統(tǒng)計(jì) 4926例應(yīng)用莫西沙星的患者,惡心發(fā)生率為 7.2%,腹痛 5.7%,頭暈 2.8%,因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而停藥者占 3.8%。另外據(jù)對(duì) 4008例患者的統(tǒng)計(jì),莫西沙星可使 QT間期平均延長(zhǎng)約 6ms,而另一項(xiàng) 36569例應(yīng)用莫西沙星病人的觀察顯示,未見與 QT間期延長(zhǎng)有關(guān)的安全隱患。在本文研究中,出現(xiàn)的第一位不良反應(yīng)亦為胃腸道反應(yīng),與其他報(bào)道相似。有個(gè)別患者出現(xiàn)輕度的精神癥狀,停藥后很快消失,這可能與本研究中大多是老年患者且合并腦血管病患者較多有關(guān),因此在老年患者尤其是合并腦血管病基礎(chǔ)疾病患者中使用莫西沙星需慎重。此外,未發(fā)現(xiàn)用藥后 QT間期平均延長(zhǎng)患者。

總之,莫西沙星治療老年下呼吸道感染患者具有良好的療效以及細(xì)菌清除率,特別是對(duì)社區(qū)獲得性肺炎,早期經(jīng)驗(yàn)性選用莫西沙星見效快,縮短療程,同時(shí)副作用比較輕微,大多停藥后很快消失,一天一次用藥方便,因此其可作為治療老年下呼吸道感染抗生素治療的優(yōu)選。

[1] Miravitlles M,Anzueto A.Moxifloxacin:a respiratory fluoroquinolone[J].Expert Opin Pharm acother,2008,9(10):1755-1772.

[2] Tillotson G,Zhao X,Drlica K. Fluoroquinolones as pneumoncoccal therapy:closing the barn door before the horse escapes[J].Lancet Infect Dis,2001,1(3):145-146.

[3] 楊繼章,楊樹民.抗生素后效應(yīng)與臨床用藥決策 [J].上海醫(yī)藥,2005,26:18.

[4] 劉又寧,陳民鈞,趙鐵梅,等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎 665例病原學(xué)多中心調(diào)查 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29:3-8.

[5] Blondeau JM,ZhaoX,Hansen G,et al.Mutant preventionconcentrations of fluoroquinolones foe clinical isolates of streptococeus pneumoniae[J].Antimicrob Agents Chemother,2001,45(2):433-438.

[6] 何禮賢.社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展 [J].臨床肺科雜志,2005,10:2.

[7] Dalhoff A. Immunomodulatory Activities of Fluoroquinolones[J].Infection,2005,33:55-70.

[8] 陳建康.莫西沙星注射液治療老年吸入性肺炎 40例療效觀察[J].福建醫(yī)藥雜志 ,2007,29(1):40-41.