肛腸外科中不同椎間隙硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較

西安市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(西安 710001)

金梅生 梁 琪 黃莉莉 潘普選 馮安成 宋國(guó)軍 李西羊 蘭 飛

肛腸外科術(shù)后疼痛既給患者造成極大痛苦,增加了術(shù)后心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn),又使許多患者由于懼怕術(shù)后難以忍受的劇痛而耽誤了手術(shù)時(shí)機(jī)。在術(shù)后鎮(zhèn)痛工作,我們觀察了不同椎間隙硬膜外術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 肛腸外科手術(shù)患者 100例,男62例 ,女 38例 ,年齡 16～ 74歲 ,體重 45～ 102kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí),無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證,術(shù)前禁食禁飲 8h。全部簽署麻醉知情同意書(shū)。隨機(jī)分為 L4～5組和 L5～ S1組,每組各 50例。兩組間性別、年齡、體重等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 方 法 全部實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯,L4～ 5組在 L4～ 5椎間隙實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯;L5～ S1組在 L5～ S1椎間隙實(shí)施腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯。硬膜外穿刺成功后,取 25G腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針向前推進(jìn),當(dāng)出現(xiàn)穿破硬膜的落空感,拔出腰穿針針芯,見(jiàn)有腦脊液流出,注入 0.5%鹽酸羅哌卡因 (批號(hào):LB1717,瑞典 AstraZeneca藥業(yè)有限責(zé)任公司)重比重液 1～2ml,然后退出腰穿針,向尾端置入硬膜外導(dǎo)管 3～4cm。術(shù)中經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量 2%利多卡因5ml,觀察 5min,無(wú)局麻藥中毒和誤入蛛網(wǎng)膜下腔征象,再注入 0.2%鹽酸羅哌卡因 10ml,連接止痛泵(批號(hào):YX-3止痛注液泵,20090921,上海怡新醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司),配方:0.2%鹽酸羅哌卡因+0.0003～ 0.0005%芬太尼(批號(hào):080720,湖北宜昌福人藥業(yè)有限責(zé)任公司 )共 100ml,參數(shù)設(shè)定:持續(xù)劑量:2ml/h,自控劑量:1～ 2ml/次 ,間隔時(shí)間 15min。

3 觀察項(xiàng)目 觀察術(shù)后疼痛分級(jí)、下肢肌力、惡心嘔吐、頭暈、頭痛等情況。術(shù)后疼痛分級(jí)參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的三類分類標(biāo)準(zhǔn)。0度:日常狀態(tài)無(wú)疼痛感覺(jué);1度:肛門部輕微疼痛,不需處理;2度:肛門部輕微疼痛,服一般性止痛藥可以緩解;3度:肛門部疼痛劇烈難忍,表情痛苦,需用阿片類止痛藥方可止痛[1]。下肢肌力分為 0～ 5級(jí)。

結(jié) 果

兩組術(shù)后疼痛情況比較:見(jiàn)表1。L4～ 5組:0～ 1度占 88%;L5～S1組,0～ 1度占 94%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。L4～ 5組:3度占 6%;L5～S1組:3度占 0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組下肢肌力比較:見(jiàn)表2。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。兩組各發(fā)生惡心嘔吐 2例(4%)。兩組沒(méi)有觀察到頭痛、頭暈的發(fā)生。

表1 兩組術(shù)后疼痛情況比較[例(%)]

表2 兩組下肢肌力比較 [例(%)]

討 論

肛腸疾病術(shù)后疼痛一直被視為“天下第一痛”,嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量,其原因是多方面的:首先肛門部位神經(jīng)分布極為豐富,對(duì)疼痛反應(yīng)非常敏感,肛腸手術(shù)操作在此區(qū)域留下創(chuàng)面,創(chuàng)口又常不縫合,創(chuàng)面神經(jīng)暴露加之局部水腫,術(shù)后創(chuàng)面填塞止血及排便等刺激均引起疼痛[2]。此類手術(shù)最常用的是鞍區(qū)麻醉和局部麻醉,數(shù)小時(shí)后鎮(zhèn)痛作用消失,患者必須忍受隨之而來(lái)的劇痛。長(zhǎng)期以來(lái)肛腸外科和麻醉科醫(yī)生一直在尋求一種能夠減輕,最好徹底解決這一痛苦的有效方法,曾經(jīng)使用的方法包括:長(zhǎng)效局麻藥局部浸潤(rùn),以美蘭為主的末梢神經(jīng)麻痹劑及常規(guī)鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用等,這些方法存在鎮(zhèn)痛作用不完善,局部或全身副作用發(fā)生率高等缺點(diǎn)。

患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCA技術(shù))是近年來(lái)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的主要進(jìn)展,也是目前圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的最好方法。包括靜脈 PCA(PCIA)和硬膜外 PCA(PCEA)。PCIA方法簡(jiǎn)單,經(jīng)靜脈給藥起效迅速,適應(yīng)于全身任何部位的術(shù)后鎮(zhèn)痛,但缺點(diǎn)是對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差,頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等全身副反應(yīng)發(fā)生率較高,并可能影響胃腸功能的恢復(fù)。而 PCEA用藥量小,鎮(zhèn)痛效果可靠,對(duì)靜息性和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意鎮(zhèn)痛效果,而且作用范圍局限,全身影響小,并能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo),從而減輕應(yīng)激反應(yīng),改善心肌缺血,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),是目前國(guó)內(nèi)外麻醉界公認(rèn)鎮(zhèn)痛效果最可靠,使用最廣泛,最可行的鎮(zhèn)痛方法,有效率達(dá) 95%以上。

腰-硬聯(lián)合麻醉是在硬膜外穿刺成功后,腰穿針經(jīng)硬外針穿刺注藥,并放置硬膜外導(dǎo)管,此方法既有脊麻起效快阻滯效果好的優(yōu)點(diǎn),又可通過(guò)硬外導(dǎo)管提供長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,其中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性明顯低于布比卡因,低濃度羅哌卡因更具有明顯的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象,因此被廣泛應(yīng)用于臨床,并逐步取代布比卡因。我們采用 0.5%的羅哌卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快、循環(huán)穩(wěn)定,能完全滿足肛腸手術(shù)需要。而 PCEA采用 0.2%的羅哌卡因復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼,鎮(zhèn)痛效果可靠,對(duì)靜息性疼痛和運(yùn)動(dòng)性疼痛均有滿意鎮(zhèn)痛效果,并由于其感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn),患者可下地行走,大大促進(jìn)了患者的術(shù)后康復(fù),提高了生活質(zhì)量。

穿刺間隙的選擇:根據(jù)我科的體會(huì),首選 L5～ S1棘突間隙,向下置管,硬外導(dǎo)管的頭端可以到達(dá)硬脊膜的最下端,此處骶、尾神經(jīng)根呈扇形分布,硬膜外的阻滯范圍最接近鞍區(qū),在肛腸外科中可以達(dá)到最滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。次選 L4～5棘突間隙,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果遜于前者。彌補(bǔ)措施:將止痛泵參數(shù)調(diào)節(jié)為 3～ 4ml/h,能夠改善鎮(zhèn)痛效果。而選擇 L3～ 4、L2～ 3棘突間隙,硬膜外的阻滯范圍遠(yuǎn)離鞍區(qū),其 PCEA的效果是“腿麻,屁股疼”,完全不可取。

選擇 L5～ S1棘突間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí),部分病例出現(xiàn)如下情況:硬外針到達(dá)硬膜外間隙后,腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針向前推進(jìn),沒(méi)有穿破硬膜的落空感,拔出腰穿針針芯,沒(méi)有腦脊液流出。發(fā)生原因:硬脊膜呈圓錐狀終止于 S1～ S2之間,L4至S2的硬膜外間隙逐漸變寬,而蛛網(wǎng)膜下腔逐漸變窄,所以在部分病例,腰穿針難以到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。解決方法:①先經(jīng)硬外針置管,然后選擇 L3～ 5之間的棘突間隙另行腰穿注藥(兩點(diǎn)法的腰-硬聯(lián)合麻醉)。②放棄鞍麻,僅實(shí)施硬膜外麻醉。缺點(diǎn)是麻醉起效時(shí)間慢,個(gè)別病例的肛門括約肌肌松不夠完善。

術(shù)后疼痛可以增加便意感,術(shù)后早期頻繁的排便可加劇肛門部疼痛和粘膜水腫,引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮并可反射性引起尿道和膀胱括約肌痙攣和平滑肌張力下降而導(dǎo)致排尿不暢或尿潴留。朱鋼觀察 364例肛腸病術(shù)后重度疼痛與尿潴留的關(guān)系得出的結(jié)論是:術(shù)后疼痛與術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率正相關(guān)[4]。

[1] 張立生 ,劉小立主編.現(xiàn)代疼痛學(xué) [M].石家莊:河北科技出版社,2000:1385.

[2] 潘玉榮.肛腸疾病術(shù)后疼痛治療的臨床觀察 [J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)雜志,2007,29:34.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué) [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1094.

[4] 朱 鋼,郝玉芬.肛腸病骶麻術(shù)疼痛與排尿規(guī)律的臨床觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志,2002,22(3):24.