保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術中的臨床意義

陳偉財， 何勁松， 王 敏， 吳恢升， 王先明 (深圳市第二人民醫(yī)院乳房疾病診療中心， 深圳 518035;通訊作者，E-mail:wxm60@yahoo.com.cn)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，而我國女性乳腺癌的發(fā)病率正明顯持續(xù)上升，并呈年輕化趨勢，隨著對乳腺癌認識的逐步深入，對于乳腺癌手術切除的范圍亦趨于縮小，而對術后患者功能的恢復及生活質(zhì)量的提高愈加重視。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術多保留胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)，切除肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve，ICBN)，術后易導致患側(cè)上臂皮膚感覺異常，影響生活質(zhì)量［1］。我院2003－2006年對176例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者進行改良根治術，其中術時保留肋間臂神經(jīng)103例，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2003－2006年乳腺癌患者176例，均為女性，年齡26－63歲，平均年齡41歲。腫瘤部位:外上象限90例，內(nèi)上象限19例，外下象限42例，內(nèi)下象限25例。按乳腺癌TNM國際分期法:Ⅰ期116例，Ⅱ期60例，術后經(jīng)病理檢查證實為浸潤性導管癌102例，浸潤性小葉癌34例，單純癌15例，硬癌13例，髓樣癌7例，黏液腺癌5例。所有患者均行乳癌改良根治術(Auchincloss法)，肋間臂神經(jīng)保留組103例，其中Ⅰ期71例，Ⅱ期32例;肋間臂神經(jīng)不保留組73例，其中Ⅰ期45例，Ⅱ期28例。

1.2 手術方法 對于肋間臂神經(jīng)保留組，手術中，在將乳腺脂肪組織自胸大肌表面剝離翻轉(zhuǎn)向下時，于前側(cè)胸壁與第二肋間交界處可見肋間臂神經(jīng)自胸壁穿出，其直徑約2－3 mm，可為單干型或分叉型。單干型全部保留，分叉型則保留上支，而切除下支。然后沿其走向分離該神經(jīng)至腋窩與上臂交界處，完全游離神經(jīng)后用濕絲線將其拉起保護(見圖1)，再按常規(guī)方法清掃腋窩淋巴脂肪組織。而非保留組則連同肋間臂神經(jīng)一并清掃。

圖1 肋間臂神經(jīng)保留方法示意圖Fig 1 Surgical way of reserving intercostobrachial nerve in modified radical mastectomy

1.3 結(jié)果評價標準 以輕觸覺和針刺覺檢查患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)皮膚，結(jié)果分為感覺正常，而無感覺、感覺缺失甚至疼痛分為感覺異常［2］。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件，用 t檢驗及χ2檢驗分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 手術情況 ICBN保留組及不保留組的手術時間、術中出血量及清掃的淋巴結(jié)個數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組手術時間、出血量、清掃淋巴結(jié)個數(shù)比較Tab 1 Comparison of surgical time，bleeding volume，and removed lymph nodes between 2 groups

2.2 上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺異常情況 ICBN保留組及不保留組病例感覺異常的差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組手術后上臂內(nèi)側(cè)皮膚的感覺異常情況 例(%)Tab 2 Abnormality of sensory in upper arm cases(%)

2.3 隨訪情況 全組患者術后根據(jù)情況進行乳腺癌的綜合治療，全部隨訪3－5年，平均隨訪時間4.2年，所有患者無腋下和胸壁復發(fā)。

3 討論

3.1 肋間臂神經(jīng)的解剖 肋間臂神經(jīng)(ICBN)為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，是純感覺神經(jīng)，該神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約2－3 mm，在胸背動、靜脈表面行走并穿過腋脂墊，繼而越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其分布范圍存在個體差異。根據(jù)肋間臂神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況，分為5型:Ⅰ.缺如型;Ⅱ.單干型;Ⅲ.單干分裂型;Ⅳ.兩干型;Ⅴ.3干型，其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見［3］。本組Ⅱ型65例、Ⅲ型52例、Ⅳ型46例、Ⅴ型13例。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)手術可行性 保留ICBN操作簡單，可通過以下3條途徑解剖ICBN。①腋靜脈下方途徑(中間途徑):找到腋靜脈后，向下清除腋窩淋巴結(jié)、脂肪組織時，手指?？捎|及橫行的琴弦樣索狀物，即為ICBN，順此神經(jīng)由內(nèi)向外清除其周圍淋巴組織。②起始部途徑(順行途徑):在行腋窩部淋巴結(jié)脂肪清掃時先找到胸小肌外側(cè)緣，在其與第二肋間隙交界處用手指鈍性剝離脂肪，?？捎|及橫行琴弦樣ICBN。再由此向外側(cè)分離直至背闊肌前緣。③背闊肌途徑(逆行途徑):在找到背闊肌后于前緣處剝離脂肪常可找到該神經(jīng)，然后向內(nèi)側(cè)解剖至前鋸肌處［4］。上述方法中以第一種方法為佳，因其容易找到且不易切斷ICBN，而第三種最易切斷該神經(jīng)，因此盡量不采用此種方法［5］。本文研究顯示，保留ICBN方法，手術延時約5 min，基本上不增加手術難度。本文研究還顯示，ICBN保留組與不保留組術中出血量及淋巴結(jié)清掃個數(shù)無統(tǒng)計學差異，故筆者認為通過手術技巧的改進，保留肋間臂神經(jīng)是可行的。另外如果腋淋巴結(jié)明顯腫大并與肋間臂神經(jīng)粘連固定的病人，就不必強行保留該神經(jīng)，以免增加局部復發(fā)率［6］。

3.3 保留肋間臂神經(jīng)的臨床價值 肋間臂神經(jīng)為感覺神經(jīng)，主要傳導上臂內(nèi)側(cè)的皮膚感覺，臨床上在乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術中不重視肋間臂神經(jīng)的保留，常隨淋巴脂肪組織一并切除，患者術后感覺到患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域麻木，蟻型感覺，燒灼感，甚至疼痛［7］。在一定程度上影響病人的生活質(zhì)量，加重了其心理負擔，所以保留肋間臂神經(jīng)應引起重視。國外文獻報道，常規(guī)淋巴結(jié)清掃術后47.5%的患者可有患側(cè)上臂感覺異常［8］。這種難以用藥物及其他方法控制的感覺異常，已成為患者長期不能擺脫惡性腫瘤陰影的原因之一，對患者的心理和生活質(zhì)量造成嚴重的負面影響［9］。本文研究顯示，保留肋間臂神經(jīng)與不保留肋間臂神經(jīng)兩組患者上臂感覺障礙率術后2周時分別為17.5%和71.2%，術后3月時分別為6.8%和60.3%，兩者相比均有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。隨訪結(jié)果表明，保留肋間神經(jīng)不增加局部復發(fā)率。

乳腺癌是全身性疾病，手術只是乳腺癌綜合治療的措施之一，隨著對乳腺癌認識的逐步深入及診療水平的不斷提高，在確保療效的情況下，乳腺癌手術切除的范圍亦趨于縮小，而對術后患者功能的恢復及生活質(zhì)量的提高愈加重視［10］。通過本文研究，保留肋間臂神經(jīng)可以有效防止術后上臂感覺障礙，且并不增加手術難度，也不增加術后局部復發(fā)概率，因此，保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術中有著重大的臨床意義，值得臨床推廣。

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