連續(xù)性血液凈化在高級(jí)生命支持治療中的應(yīng)用

李燈凱,李 華,尹吉東

隨著心肺腦復(fù)蘇技術(shù)的規(guī)范和普及,初級(jí)生命支持成功率日益提高,但高級(jí)生命支持 (advanced cardiac life support,ACLS)效果仍不理想,更多、更有效的治療措施有待于發(fā)現(xiàn)。本研究對(duì) 18例心肺復(fù)蘇術(shù)后行連續(xù)性血液凈化 (continuous blood purification,CBP)治療的患者的資料進(jìn)行回顧性分析,探討 CBP在 ACLS中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18例患者中,男 11例,女 7例。年齡23～87歲。原發(fā)病:急性心肌梗死 7例,尿毒癥 3例,感染性休克 2例,慢阻肺急性加重 3例,腦梗死 1例,病毒性心肌炎 1例,窒息 1例。所有患者均因心跳停止行心肺復(fù)蘇術(shù)并恢復(fù)自主心跳,后續(xù)治療中所有患者均行 CBP治療,采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過方式。CBP適應(yīng)證:無尿或少尿并嚴(yán)重代謝性酸中毒 9例,電解質(zhì)紊亂 5例,中樞性高熱4例。

1.2 CBP方法 采用貝朗血濾機(jī)及配套管路,Diacap Acute透析器,均經(jīng)股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管,采用前稀釋方法,置換液應(yīng)用 Port配方,根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整配比,血流量150～200m l/min,治療劑量 30～35m l/(kg?h),抗凝劑使用肝素,劑量根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整。18例患者 APACHⅡ評(píng)分(41.89±6.09)分,共行血濾 35次,(14.60±7.61)h/次。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)血濾前后電解質(zhì)、血?dú)夥治?、腎功能、體溫等指標(biāo)變化,同時(shí)觀察病情變化,評(píng)價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)及有無并發(fā)癥。

2 結(jié)果

經(jīng)治療,18例患者中有 5例好轉(zhuǎn)出院,13例死亡,死亡率 72.22%。所有患者均無內(nèi)臟出血、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥。治療前后體溫、pH值、HCO、SBE及血生化指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表1)。

3 討論

經(jīng)復(fù)蘇后自主循環(huán)的建立僅是心肺復(fù)蘇術(shù)后復(fù)雜而漫長(zhǎng)的治療過程的開始,雖然呼吸與循環(huán)支持、腦復(fù)蘇治療等方面進(jìn)展迅速,但最終仍然只有很少一部分人能夠存活出院[1]。影響預(yù)后的因素很多,包括基礎(chǔ)病、復(fù)蘇時(shí)間、多臟器功能衰竭程度等等。本研究表明 CBP在解決 ACLS治療中的一些難題有獨(dú)到之處,有助于臨床預(yù)后的改善。

首先,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。復(fù)蘇后患者絕大部分會(huì)出現(xiàn)不同程度多臟器功能衰竭,而急性腎功能衰竭、電解質(zhì)失衡的出現(xiàn)常常導(dǎo)致嚴(yán)重的治療矛盾,甚至導(dǎo)致治療中斷,而CBP可以說是此時(shí)的救命稻草。本組病例表明,CBP治療后,PH、HCO、K+、Na+等均明顯糾正,有顯著意義。同時(shí),CBP可以更精確地控制液體平衡,從而鞏固脫水效果,減輕腦水腫。更重要的是為營(yíng)養(yǎng)支持及其他藥物的使用創(chuàng)造了條件,使治療得以持續(xù)進(jìn)行。

其次,控制體溫。亞低溫療法可以同時(shí)作用于心臟驟停的不同環(huán)節(jié),因此成為目前臨床上腦復(fù)蘇的治療標(biāo)準(zhǔn)[2]。而亞低溫治療周期結(jié)束后,中樞性高熱的體溫控制對(duì)于改善預(yù)后有積極意義。傳統(tǒng)控制體溫的方法如物理降溫、藥物退熱、冬眠療法等的效果有限,體溫波動(dòng)大,而且過度鎮(zhèn)靜不利于痰液引流,可引起低血壓,影響心肺功能的恢復(fù)。CBP作為實(shí)施亞低溫治療的手段之一,其臨床應(yīng)用尚不普遍,但它有其他方法所不具有的優(yōu)勢(shì),可以持續(xù)、精確地控制體溫,同時(shí)避免過度鎮(zhèn)靜所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。本組病例表明 CBP控制體溫效果良好。

此外,CBP對(duì)心肺復(fù)蘇過程中產(chǎn)生的有害代謝因子的清除可能有助于改善患者的臨床預(yù)后,特別是膿毒血癥患者。

當(dāng)然,采用 CBP治療之前要充分評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn),如出血、導(dǎo)管相關(guān)感染等,特別是心肺復(fù)蘇術(shù)后內(nèi)臟出血的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例無血濾相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,提示把握好適應(yīng)證其安全性還是很高的。雖然 CBP治療有諸多好處,但本組病例死亡率仍然很高,其在 ACLS治療中的作用尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)去證實(shí),同時(shí),CBP治療的時(shí)機(jī)、治療劑量、療程等問題還有待進(jìn)一步研究。

表1 血濾前后體溫、血?dú)夥治龊脱笜?biāo)變化 (±s)Tab le 1 Comparison of some indexes before and after treatment

表1 血濾前后體溫、血?dú)夥治龊脱笜?biāo)變化 (±s)Tab le 1 Comparison of some indexes before and after treatment

組別 體溫(℃) 血?dú)鈖H值 HCO-3 SBE血生化K+(mmol/L) Na+(mmol/L) BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)血濾前 37.79±0.95 7.20±0.17 15.52±5.07-12.19±6.17 4.93±0.94 139.70±7.43 22.95±14.37 265.03±142.74血濾后 35.56±0.64 7.36±0.15 21.55±3.85-2.97±5.00 4.37±0.38 139.70±3.83 13.46±6.69 137.94±64.89

1 Eckstein M,Stratton SJ,Chan LS.Cardiac arrest resuscitation evaluation in Los Angeles:CARE-LA[J].Ann Emerg Med,2005,45(5):504-509.

2 黃子通,蔣健,周榮斌.現(xiàn)代復(fù)蘇醫(yī)學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:286-290.