十二指腸球部潰瘍的中西醫(yī)研究

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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 脾胃科，江蘇 南京 210029)

大量資料及臨床觀察提示由于幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染、非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)的使用、飲食習(xí)慣、精神因素等各種原因而致越來(lái)越多的人罹患消化性潰瘍(peptic ulcer,PU)，這其中又以十二指腸球部潰瘍(duodenal ulcer,DU)患者為多，常以上腹痛為主要表現(xiàn)，若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致上消化道出血、穿孔，幽門(mén)梗阻，甚至癌變等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)極大痛苦。且其中不乏大量潰瘍復(fù)發(fā)患者。對(duì)于如何盡快緩解癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)潰瘍愈合時(shí)間、提高潰瘍愈合質(zhì)量、減少潰瘍復(fù)發(fā)率，仍是我們需要不斷研究的課題。

1 西醫(yī)研究

PU是指胃腸道黏膜被胃酸和胃蛋白酶等自身消化而發(fā)生的潰瘍，其深度達(dá)到或穿透黏膜肌層，好發(fā)于胃和十二指腸。蘭天[1]對(duì)198例經(jīng)內(nèi)鏡下確診為PU的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍以球前壁最多，共93例，其次為大彎側(cè)24例，球后潰瘍最少16例，且DU發(fā)病年齡比GU提前一個(gè)年齡組,發(fā)病高峰在31～40歲。余金鐘等[2]回顧性分析了2008年1月-12月行內(nèi)鏡檢查的1 755例患者，檢出PU 231例，其中DU 163例，GU 48例；復(fù)合潰瘍20例；均以男性多見(jiàn)；秋冬季節(jié)發(fā)病率高，春季其次，夏季最低。

據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院[3]的臨床資料分析顯示，我國(guó)人群自1978-1991年間，每年胃潰瘍(GU)患病率處于穩(wěn)定狀態(tài)，而DU有逐年增加趨勢(shì)。臨床DU多于GU，兩者之比約為3∶1。關(guān)于其發(fā)病機(jī)理,現(xiàn)普遍認(rèn)為是由于胃黏膜的防御因子和攻擊因子失衡之結(jié)果。防御因子有黏液和碳酸氫鹽，黏膜屏障，黏膜血流，細(xì)胞更新，前列腺素，上皮生長(zhǎng)因子等；攻擊因子有胃酸，胃蛋白酶，Hp感染，NSAIDS藥物的使用，吸煙，應(yīng)激，精神因素等。其中Hp是最重要的致病因素之一，全世界許多國(guó)家對(duì)其流行病學(xué)進(jìn)行了大量的研究工作，總的來(lái)看發(fā)展中國(guó)家感染率明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家，十二指腸潰瘍感染率90%～100%,胃潰瘍患者感染率70%～90%，胃炎患者感染率60%～70%，自然人群感染(帶菌者)率為40%～60%[4]。NSAID也是引起PU的重要原因之一，常用的NSAID有阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬、萘普生等，一般年發(fā)病率為2%～4%,相對(duì)于正常人而言，長(zhǎng)期使用NSAID者患GU的危險(xiǎn)性升高了4～6倍，患DU的危險(xiǎn)性升高了約8倍。另外,吸煙者PU發(fā)生率比不吸煙者高，吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)；長(zhǎng)期精神緊張、過(guò)勞易使?jié)儼l(fā)作或加重；胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常亦是因素之一，曾有研究發(fā)現(xiàn)部分DU患者胃排空增快，十二指腸球部酸負(fù)荷增大，部分GU患者胃排空延遲，增加十二指腸液反流入胃。

對(duì)于治療潰瘍，主要要達(dá)到緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、減少并發(fā)癥、防止復(fù)發(fā)的目的，隨著H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑在臨床上的推廣使用，已使?jié)兘谟下实玫矫黠@提高。90年代末,Tarnawski等[5]又提出了潰瘍愈合質(zhì)量(quality of ulcer healing,QOUH)的概念，認(rèn)為PU的愈合不僅需要黏膜上皮的修復(fù)，更需要黏膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)、重建和功能的恢復(fù)。

2 中醫(yī)研究

周仲瑛[7]認(rèn)為,“胃痛”證型應(yīng)分為寒邪客胃證、飲食傷胃證、肝氣犯胃證、濕熱中阻證、瘀血停胃證、胃陰虧耗證、脾胃虛寒證。商娟娟等[8]根據(jù)胃鏡下的表現(xiàn)對(duì)320例消化性潰瘍患者予中醫(yī)辨證分型,發(fā)現(xiàn)脾胃濕熱證、脾胃虛弱證多見(jiàn)于十二指腸球部潰瘍，并多見(jiàn)于潰瘍活動(dòng)期；而肝胃不和證、胃陰不足證多見(jiàn)于消化性潰瘍的愈合期和瘢痕期。尹瓦林等[9]對(duì)500例PU患者進(jìn)行辨證分型治療，其中脾胃虛寒型280例,治以溫中健脾，基本方用黃芪建中湯加減，寒甚者配良附丸；肝氣犯胃型130例,治以疏肝和胃、理氣止痛，基本方用柴胡疏肝散合金鈴子散加減；陰虛型60例，治以益胃養(yǎng)陰，基本方用益胃湯加減；氣滯血瘀型30例，治以活血化瘀、理氣通絡(luò)，基本方用丹參飲或失笑散加減，平均療程3個(gè)月。治療500例，治愈260例，顯效123例，好轉(zhuǎn)77例，無(wú)效40例。總有效率76.6%。董佐亭[10]對(duì)58例PU患者進(jìn)行辨證分型治療：肝胃不和型25例，治以疏肝理氣，和胃止痛，方用柴胡疏肝散加減，脹甚加大腹皮、廣木香，泛酸加瓦楞子；肝郁脾虛型11例，治宜疏肝健脾，和胃止痛，方用逍遙散加減；氣滯血瘀型13例，治以活血祛瘀，止痛止血，方用失笑散合香茯丸加減；胃陰不足型3例，治以養(yǎng)陰益胃，調(diào)肝止痛,方用益胃湯加減；脾胃虛寒型5例，治以益氣健脾、溫中和胃,方用參苓白術(shù)散加味；4周為1療程，臨床治愈52例(89.66%)，顯效3例(5.17%)，有效2例(3.45%)，無(wú)效1例(1.72%)，總有效率為98.28%。林俊輝[11]分3型論治PU:胃氣壅滯型用香蘇散加味;脾胃虛寒型用黃芪建中湯加味；瘀血阻滯型用失笑散加味。結(jié)果胃氣壅滯型19例，治愈12例，總有效率89.5%；脾胃虛寒型23例，治愈15例，總有效率78.3%；瘀血阻滯型10例，治愈5例,總有效率60.0%。余白樺[12]將160例PU患者分為虛寒組、氣滯組、肝郁組、陰虛組、熱郁組以辨證治療，總有效率89.4%。宋佰玉等[13]隨機(jī)將48例脾胃虛寒證型PU患者分組，對(duì)照組單用奧美拉唑口服，治療組在使用奧美拉唑的同時(shí)加用中藥湯劑(以小建中湯為基礎(chǔ)方)口服，15 d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，觀察患者癥狀緩解情況及胃鏡復(fù)查潰瘍愈合情況，結(jié)果治療組總有效率98.83%，對(duì)照組總有效率91.67%。

馬佳銘等[14]認(rèn)為黃芪建中湯具有雙向調(diào)節(jié)作用，可抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，抗氧自由基，清除Hp，對(duì)胃黏膜攻擊因素具有防御作用；同時(shí)，其能調(diào)節(jié)內(nèi)源性細(xì)胞保護(hù)因子—一氧化氮(NO)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血液成分及免疫功能,調(diào)節(jié)胃黏膜組織代謝，增強(qiáng)堿性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)的表達(dá)，對(duì)胃黏膜保護(hù)因素具有增強(qiáng)作用；促使胃黏膜的防御/攻擊因素處于平衡狀態(tài)。徐升等[15]通過(guò)觀察黃芪建中湯對(duì)胃黏膜損傷模型大鼠基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑-2(TIMP-2)表達(dá)水平的影響，提出黃芪建中湯可能通過(guò)抑制MMP-9表達(dá)、增加TIMP-2表達(dá)促進(jìn)基質(zhì)重塑和新生血管成熟以達(dá)到修復(fù)損傷胃黏膜的目的。中藥治療PU是通過(guò)整體調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)局部病理改變的修復(fù),最大限度地調(diào)動(dòng)了機(jī)體抗病祛邪、除舊布新的能力,故不僅能有效調(diào)節(jié)PU的攻擊因子與保護(hù)因子之間的失衡,而且在治愈PU的同時(shí),還能對(duì)紊亂的消化功能進(jìn)行調(diào)整,從而提高其愈合的質(zhì)量[16]。

3 結(jié)語(yǔ)

十二指腸球部潰瘍是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病，如何盡快緩解癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)潰瘍的修復(fù)、提高其愈合質(zhì)量及減少?gòu)?fù)發(fā)率仍是我們要研究的目標(biāo)。傳統(tǒng)中醫(yī)在治療本病上有著其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其以黃芪建中湯為代表的溫中補(bǔ)虛、生肌養(yǎng)胃法在治療本病中具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為十二指腸球部潰瘍患者以脾胃虛寒證型為多，大部分罹患DU患者以上腹痛空腹痛或夜間痛為主，多因飲食生冷或勞倦等而誘發(fā)，脾陽(yáng)不足，則寒自?xún)?nèi)生，胃失溫養(yǎng)，加之外邪入侵，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣機(jī)阻滯，不榮，不通，則發(fā)胃痛。溫中補(bǔ)虛、生肌養(yǎng)胃法治療十二指腸球部潰瘍是具有理論基礎(chǔ)的，脾胃虛寒型的十二指腸球部潰瘍患者通過(guò)溫中補(bǔ)虛、生肌養(yǎng)胃之法可以達(dá)到加速潰瘍愈合時(shí)間、提高潰瘍愈合質(zhì)量、盡快減輕患者癥狀的目的。

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