枕下極外側(cè)入路的顯微解剖研究

付愛軍 朱 軍 李建珉 程愛國(guó) 陳 通 劉清軍 劉 剛 張?jiān)弃Q

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 河北唐山 063000)

顱頸交界區(qū)包括下斜坡、枕骨大孔及上位頸椎等部位，有延髓、上頸髓、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及后組腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)穿行，是顱底解剖結(jié)構(gòu)中最復(fù)雜的區(qū)域，故顱頸交界區(qū)病變的處理是神經(jīng)外科領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)性的難題。本文通過對(duì)顱頸交界區(qū)顯微外科解剖的研究，旨在為手術(shù)處理此區(qū)病變提供解剖學(xué)資料。

1 材料與方法

15具國(guó)人成年連頸尸體頭顱濕性標(biāo)本(由華北煤炭醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供)，甲醛防腐處理后，用紅藍(lán)乳膠灌注動(dòng)靜脈。尸頭濕性標(biāo)本按解剖位置固定于自制頭架上，模擬Babu等[1]的枕下極外側(cè)入路在手術(shù)顯微鏡(鎮(zhèn)江LZL型，放大倍數(shù)5～25倍)下按肌肉、硬膜外、硬膜下3階段依層次對(duì)顱頸交界區(qū)進(jìn)行解剖，用可固定量規(guī)、游標(biāo)卡尺等進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 枕頸部肌肉層次和枕下三角內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)(見圖1～4)枕頸部肌肉由淺至深可分為3層，淺層是前外側(cè)的胸鎖乳突肌和后內(nèi)側(cè)的斜方肌，中層由淺部的頭夾肌和深部的頭長(zhǎng)肌和頭半棘肌構(gòu)成，深層即上下枕下三角，上枕下三角上內(nèi)側(cè)為頭后大直肌，上外側(cè)為頭上斜肌，下外側(cè)為頭下斜肌。下枕下三角由頭上斜肌、頭半棘肌、肩胛提肌構(gòu)成。枕下三角內(nèi)容納寰椎后弓、椎動(dòng)脈V3段垂直部和水平部及其周圍的靜脈叢和靜脈竇、椎動(dòng)脈的脊肌支、肌支和腦膜后動(dòng)脈、C1和C2頸神經(jīng)等。

2.2 枕下段椎動(dòng)脈觀測(cè)結(jié)果(見圖5) 椎動(dòng)脈V3段分為兩部分:①水平段(V3h):由椎動(dòng)脈出寰椎橫突孔至穿硬膜入顱處，此段由靜脈腔隙襯墊。椎動(dòng)脈穿出寰椎橫突孔后即成為水平段，向上外延伸形成上外側(cè)袢，彎向內(nèi)側(cè)延續(xù)為上內(nèi)側(cè)袢，正常時(shí)水平段緊貼寰椎上關(guān)節(jié)面的后表面，走行于寰椎后弓上面的椎動(dòng)脈溝，本組有發(fā)現(xiàn)2具V3h及其周圍靜脈向后袢延并從上枕下三角突出。此段的分支有肌動(dòng)脈和腦膜后動(dòng)脈，但出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，解剖中尚發(fā)現(xiàn)脊髓后動(dòng)脈和小腦下后動(dòng)脈有部分發(fā)自此段椎動(dòng)脈。本組4側(cè)小腦下后動(dòng)脈發(fā)自椎動(dòng)脈顱外段者，約占13.7%，與椎動(dòng)脈一起穿硬膜環(huán)入顱，有4側(cè)(占13.3%)脊髓后動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈水平段。②垂直段(V3v):由V3h向下移行于環(huán)椎橫突孔內(nèi)，接上外側(cè)袢形成下外側(cè)袢，下外側(cè)袢向下移行為下內(nèi)側(cè)袢直至樞椎橫突孔，V3v被靜脈叢包繞。下外側(cè)袢變異大，周圍無骨組織保護(hù)，此袢與肩胛提肌關(guān)系密切，位于肩胛提肌的內(nèi)側(cè)。此段的分支有肌支動(dòng)脈、神經(jīng)根肌動(dòng)脈，本組發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根肌動(dòng)脈出現(xiàn)恒定且發(fā)育較好(發(fā)現(xiàn)率為100%)，多起自頸2神經(jīng)前支上方的椎動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)壁，而肌支動(dòng)脈出現(xiàn)不恒定，且多發(fā)育纖細(xì)。對(duì)本組左、右側(cè)椎動(dòng)脈的直徑行t檢驗(yàn)，左、右椎動(dòng)脈直徑差異有顯著性(P＜0.05)。

2.3 枕骨髁磨除 ①枕髁后內(nèi)側(cè)1/3可安全磨除:從枕髁后內(nèi)側(cè)向前外側(cè)磨除枕髁，發(fā)現(xiàn)由后向前磨除枕髁長(zhǎng)軸后內(nèi)側(cè)8～9mm的骨質(zhì)(約占枕髁長(zhǎng)軸的1/3)，并不顯露在它長(zhǎng)軸的后1/3舌下神經(jīng)管，且研磨時(shí)注意到從網(wǎng)狀骨質(zhì)變成皮質(zhì)骨質(zhì)時(shí)，預(yù)示著已到達(dá)舌下神經(jīng)管的輪廓界線。在磨除枕骨髁后上部時(shí)，由于髁管后孔距枕髁后極僅3mm左右，極易損傷，但髁后靜脈出血并不意味著進(jìn)入舌下神經(jīng)管，出血可用骨蠟封填髁管來處理。②磨除枕髁后部1/3～1/2，可消除枕髁對(duì)枕大孔水平腹外側(cè)的阻擋，并可顯露椎動(dòng)脈穿硬膜處腹側(cè)10mm以上的硬膜。30側(cè)枕髁磨除，均以顯露椎動(dòng)脈穿硬膜環(huán)腹側(cè)硬膜10mm以上為目標(biāo)，達(dá)到以上要求后測(cè)量枕髁切除范圍，結(jié)果顯示枕髁切除范圍均在1/3～1/2之間。

圖1～4 枕肌肉層次和枕下三角內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)

圖5 枕下段椎動(dòng)脈觀測(cè)結(jié)果

圖6 神經(jīng)間隙觀測(cè)結(jié)果

2.4 頸靜脈突的切除 頸靜脈突是位于枕骨髁部和鱗部之間的骨橋，形成了頸靜脈孔的后緣。解剖分離枕髁外側(cè)結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)頭外側(cè)直肌起自寰椎橫突上表面，上行止于頸靜脈突;椎動(dòng)脈的上外側(cè)袢位于頭外側(cè)直肌的內(nèi)側(cè)，頸靜脈突的下方。剝離頭外側(cè)直肌，磨除頸靜脈突內(nèi)側(cè)到枕髁外側(cè)緣，在此磨除過程中常遇到髁導(dǎo)靜脈管，其內(nèi)走行著髁導(dǎo)靜脈，是內(nèi)側(cè)磨除時(shí)出血的主要來源;外側(cè)磨到二腹肌溝，見二腹肌后腹附著于二腹肌溝，二腹肌溝前緣正對(duì)莖乳孔，面神經(jīng)自莖乳孔出顱;前方打開頸靜脈孔的后壁，頸靜脈孔內(nèi)結(jié)構(gòu)由后向前分別為頸靜脈球、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和巖下竇。

2.5 神經(jīng)間隙觀測(cè)結(jié)果(見圖6) ①上操作間隙:據(jù)觀察第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)與第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)腦干側(cè)神經(jīng)根絲間有明顯擴(kuò)大的間隙，此間隙內(nèi)寬外窄，透過此間隙可觀測(cè)到橋延溝腹側(cè)的椎動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈交界部和基底動(dòng)脈起始部。②中操作間隙:第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)與第Ⅺ腦神經(jīng)根絲間間隙較大，可觀察到枕大孔腹外側(cè)面的結(jié)構(gòu)。③下操作間隙:本組切斷第1、2齒狀韌帶和C1～2神經(jīng)后根，發(fā)現(xiàn)上位脊髓前方的顯露角度明顯擴(kuò)大，可顯露C1～2神經(jīng)前根間間隙，通過此間隙可直接觀察到上位頸髓腹側(cè)，而無須牽拉神經(jīng)根，與上中操作間隙相對(duì)應(yīng)，稱為下操作間隙。

3 討論

3.1 椎動(dòng)脈的保護(hù)和游離 椎動(dòng)脈是顱頸交界區(qū)手術(shù)容易損傷或需要移位的結(jié)構(gòu)，我們復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率在0～18.0%[1，3，4]。通過顯微解剖研究，我們認(rèn)為可從如下幾點(diǎn)來保護(hù)和移位椎動(dòng)脈。

3.1.1 重視解剖學(xué)標(biāo)志的辨認(rèn)。枕下結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相關(guān)研究[4，5]強(qiáng)調(diào)枕下極外側(cè)入路中解剖學(xué)標(biāo)志的重要性。本組觀察認(rèn)為以下結(jié)構(gòu)具有標(biāo)志性意義。寰椎橫突:寰椎橫突比樞椎橫突明顯外突，是術(shù)中較容易辨認(rèn)的結(jié)構(gòu)，其上有頭后外側(cè)直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、肩胛提肌等數(shù)塊的深層肌肉附著，且其橫突孔內(nèi)有椎動(dòng)脈穿行，因此寰椎橫突對(duì)于術(shù)中辨認(rèn)枕下深層肌肉和椎動(dòng)脈至關(guān)重要。上枕下三角:V3h、其周圍靜脈結(jié)構(gòu)及C1神經(jīng)等結(jié)構(gòu)由上枕下三角的外下角走向前內(nèi)，穿硬膜環(huán)入顱，識(shí)別上枕下三角，有助于安全顯露椎動(dòng)脈和C1神經(jīng)。下枕下三角:其內(nèi)走行著V3v、其周圍靜脈叢及C2神經(jīng)，尤其肩胛提肌構(gòu)成三角的外側(cè)界，與垂直走行的V3v關(guān)系密切，V3v緊貼肩胛提肌的內(nèi)側(cè)上行，術(shù)中以肩胛提肌為標(biāo)志，可避免顯露V3v及C2神經(jīng)的盲目性，減少損傷機(jī)會(huì)。

3.1.2 重視解剖學(xué)變異。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究[6，7]發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈解剖變異是椎動(dòng)脈及其分支損傷的重要原因。本組發(fā)現(xiàn)的解剖學(xué)變異主要有兩種:①椎動(dòng)脈分支的變異，主要是指小腦下后動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈的起點(diǎn)變異，因?yàn)檫@兩分支動(dòng)脈主要供應(yīng)延髓和高位頸髓，損傷后易造成嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命。本組發(fā)現(xiàn)有4側(cè)(占13.7%)小腦后下動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈水平段，有4側(cè)(占13.3%)脊髓后動(dòng)脈起自椎動(dòng)脈水平段。這種變異警示術(shù)者對(duì)于椎動(dòng)脈水平段的分支不可隨意電凝處理。②椎動(dòng)脈第三段的直徑及走行變異變異，本組發(fā)現(xiàn)V3左右兩側(cè)直徑有顯著性差異，左側(cè)直徑大于右側(cè)為主，且有的椎動(dòng)脈主干纖細(xì)，直徑僅2.1mm，容易誤認(rèn)為是椎動(dòng)脈的分支而損傷。本組尚發(fā)現(xiàn)2例V3h及其周圍靜脈向后突出上枕下三角，如果認(rèn)為V3h在枕下三角的深層易誤傷椎動(dòng)脈。

3.1.3 正確的游離方法。在極外側(cè)入路手術(shù)中，往往需要游離并向內(nèi)下牽拉椎動(dòng)脈，以顯露枕髁順利抵達(dá)靶區(qū)，因此在手術(shù)中安全游離椎動(dòng)脈為手術(shù)者關(guān)注。張力偉等[8]認(rèn)為自中線向外側(cè)分離，可減少椎動(dòng)脈周圍靜脈叢出血。王永剛等[9]認(rèn)為由外側(cè)向中線順椎動(dòng)脈分支走行方向分離椎動(dòng)脈更有利于保護(hù)椎動(dòng)脈及其分支。結(jié)合本組資料，我們認(rèn)為游離椎動(dòng)脈:①首先暴露穿行與寰椎橫突孔內(nèi)的椎動(dòng)脈，因該段椎動(dòng)脈有骨質(zhì)保護(hù)，小心磨除骨質(zhì)不易損傷椎動(dòng)脈;②觀察椎動(dòng)脈溝的類型，如為溝環(huán)必須打開后，方可移位椎動(dòng)脈，否則容易撕裂此段椎動(dòng)脈;③沿寰椎后弓下緣骨膜下剝離，將椎動(dòng)脈、C1神經(jīng)和包繞兩者的靜脈腔隙視為一個(gè)整體一同游離移位，切不可試圖將椎動(dòng)脈和靜脈結(jié)構(gòu)分離開。

3.2 枕髁及其周圍骨質(zhì)的磨除對(duì)手術(shù)視野的影響 良好的手術(shù)視野是保證術(shù)中病變完全切除和避免手術(shù)副損傷最基本、最重要的條件，獲得良好的手術(shù)視野可通過適度的組織牽拉、切除阻礙視野的骨組織及調(diào)整頭位利用腦組織重力創(chuàng)造操作間隙等方法，其中骨組織切除是主要方法。

3.2.1 枕髁磨除對(duì)手術(shù)視野的影響。枕骨髁阻礙了枕大孔水平腹外側(cè)的顯露，磨除枕髁可增加顯露縮短操作距離已為大多數(shù)學(xué)者所接受，但枕髁磨除多少的問題仍眾說紛紜，范圍從磨除枕髁后內(nèi)側(cè) 6～8mm 到全髁切除[1，2，10，11]。本組磨除枕髁后部1/3～1/2，可顯露椎動(dòng)脈穿硬膜處腹側(cè)約10mm的硬膜，打開硬膜可良好暴露枕大孔水平腹側(cè)的區(qū)域，擴(kuò)大腹外側(cè)區(qū)域的手術(shù)視野。因此我們認(rèn)為處理枕骨大孔腹側(cè)、腹外側(cè)的硬膜下病變，磨除枕髁后部1/3～1/2，既足以達(dá)到滿意的暴露效果，又方便安全游離移位椎動(dòng)脈。枕髁切除后引起的首要問題是寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，Kawashmia等[12]認(rèn)為枕髁切除不超過70.0%，無須進(jìn)行寰枕融合術(shù)。本組結(jié)果枕髁切除范圍在1/3～1/2，這樣寰枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就得以保護(hù)，可免除繁瑣的寰枕融合術(shù)。但應(yīng)指出如果病變侵及枕髁，枕髁則需全部切除[1，10]，而且必須進(jìn)行寰枕融合術(shù)。

3.2.2 頸靜脈突磨除。頸靜脈突構(gòu)成頸靜脈孔的后緣，磨除頸靜脈突可以從后方顯露頸靜脈孔區(qū)，處理頸靜脈孔區(qū)病變。有學(xué)者[13]稱之為髁旁入路，亦有學(xué)者[14]稱之為經(jīng)枕髁－頸突入路，此入路的關(guān)鍵是磨除頸靜脈突，磨除范圍內(nèi)側(cè)到髁導(dǎo)靜脈管外側(cè)壁，外到二腹肌溝，前到頸靜脈孔的后壁。在此磨除過程中容易損傷頸靜脈球和面神經(jīng)。通過解剖發(fā)現(xiàn)頭外側(cè)直肌和二腹肌后腹在頸靜脈突的顯露和磨除過程中起著重要的標(biāo)志作用。頭外側(cè)直肌起自寰椎橫突上表面向上附著于頸靜脈突，為識(shí)別頸靜脈孔后緣提供了顯著標(biāo)志。二腹肌后腹附著于二腹肌溝內(nèi)，其前緣緊鄰面神經(jīng)出顱段，為判斷面神經(jīng)出顱部位提供了明顯標(biāo)志。

3.3 選擇正確的操作間隙 處理顱頸交界區(qū)腹側(cè)病變，不可避免要在腦神經(jīng)之間操作，易造成腦神經(jīng)損傷，尤其第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)損傷，容易造成術(shù)后肺炎，是術(shù)后死亡的主要原因[15，16]。切除病變時(shí)，為了避免牽拉損傷腦神經(jīng)，應(yīng)該盡可能利用腦神經(jīng)間的自然間隙進(jìn)行操作，這才符合顯微神經(jīng)外科的原則。解剖發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)間隙可以利用，上間隙位于第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)與第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)腦干側(cè)神經(jīng)根絲間，透過此間隙可直視橋前池橋小腦角池內(nèi)的結(jié)構(gòu)，可用于處理波及中下斜坡的高位病變，中間隙位于第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)與第Ⅺ腦神經(jīng)根絲之間，此間隙可顯露延髓前池、小腦延髓外側(cè)池內(nèi)的結(jié)構(gòu)，對(duì)于處理枕大孔水平的病變比較理想。另外發(fā)現(xiàn)切斷第1、2齒狀韌帶，甚至可切斷C1和C2神經(jīng)的后根，可提供更大的顯露空間，因C1～2后根為感覺神經(jīng)纖維，切斷不會(huì)造成嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失。切斷上述結(jié)構(gòu)后可觀察到C1與C2神經(jīng)前根間操作間隙，透過此間隙可顯露上位頸髓腹側(cè)的結(jié)構(gòu)，與上中間隙相對(duì)應(yīng)稱之為下操作間隙。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，上述三間隙是正常人體解剖的結(jié)果，病理情況下可能被病變推擠壓迫變形，故在臨床手術(shù)過程中可依據(jù)實(shí)際情況加以利用。

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