腰骶椎管病變患者發(fā)生上尿路損害的危險因素分析

曾健文,莫鑒鋒,吳小偉,曾 鵬,周理林

隱性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、椎管內(nèi)脂肪瘤或腫瘤、外傷等先天性或后天原因所致的腰骶椎管病變常引起脊髓末端回縮不良,馬尾終絲被粘連、束縛及壓迫,使圓錐被牽拉導致發(fā)育不良,產(chǎn)生下肢運動失常、排便及排尿功能障礙。在腰骶椎管病變患者中,神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙發(fā)生率高,嚴重者會引起腎衰竭。因此,如何防止這些患者發(fā)生上尿路損害是治療的關鍵。我院于 2005年 1月—2009年 11月收治了 40例腰骶椎管病變患者,本研究對其臨床資料進行分析,以探討脊骶椎管病變患者發(fā)生上尿路損害的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例腰骶椎管病變患者中,男 21例,女 19例;年齡 20個月 ～69歲,平均 (23±20)歲;均經(jīng)脊髓 MRI確診。其中脊膜膨出 15例,腰骶椎管腫瘤 8例 (其中骶尾部畸胎瘤 3例,骶尾脂肪瘤 2例,椎管內(nèi)膠質(zhì)瘤 2例,椎管內(nèi)脊膜瘤 1例),單純脊髓圓錐低位或終絲增粗 6例,脊髓脊膜膨出 5例,圓錐低位并骶管內(nèi)脂肪瘤 3例,脊膜膨出并骶管內(nèi)脂肪瘤 2例,脊髓脊膜膨出并骶管內(nèi)脂肪瘤 1例。22例已接受過手術治療,其中 9例行骶脊膜膨出修補術,3例行脊膜膨出修補加栓系松解術,2例行腰骶椎管脂肪瘤切除術,2例行馬尾畸胎瘤切除術,2例行椎管內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術,2例行骶尾脂肪瘤切除加栓系松解術,2例行骶尾脂肪瘤切除加脊膜膨出修補術。

1.2 臨床表現(xiàn) 尿失禁 24例 (60.0%),排尿費力、困難 19例 (47.5%),夜間遺尿 16例 (40.0%),尿頻、尿急 11例(27.5%)。便秘 15例 (37.5%),大便失禁 5例 (12.5%)。腰骶痛 6例 (15%)。有腰骶部包塊或骶部皮膚多毛、局部皮膚隆起、色素沉著 11例 (27.5%)。下肢麻木、無力、活動障礙 8例 (20.0%),步態(tài)異常 2例 (5.0%)。肛周感覺減退或消失者 15例 (37.5%),肛門括約肌張力松弛 13例(32.5%),張力緊張 3例 (7.5%),球 -海綿體肌反射減弱或消失 17例 (42.5%)。

1.3 方法 回顧性分析患者的一般檢查及尿動力學檢查結果,探討腰骶椎管病變患者發(fā)生上尿路損害的危險因素。

1.3.1 一般檢查 行尿液分析及中段尿培養(yǎng)、血肌酐 (SCr)測定、泌尿系 B超檢查、靜脈泌尿系造影 (IVU)、膀胱造影檢查,觀察有無尿路感染、SCr升高、腎積水及膀胱輸尿管返流(VUR)。

尿路感染診斷標準:尿液離心涂片尿白細胞:男性 ＞5個/HP,女性 ＞20個/HP;中段尿培養(yǎng) (+),菌落計數(shù) ＞10萬/ml;尿液浸染片亞硝酸鹽 (NIT)(+)。SCr的正常參考值是 44～133μmol/L。

1.3.2 尿動力學檢查 采用 AQUARIUS型尿動力學檢查儀(Laborie)行自由尿流率檢查、膀胱壓力容積測定 (CMG)、壓力 -流率測定 (pressure-flow study,PFS)、尿道外括約肌肌電圖測定和靜態(tài)尿道壓力描記 (RUPP)。用導尿法測量剩余尿量。

1.4 上尿路損害的標準 上尿路損害是指上尿路包括腎臟、輸尿管出現(xiàn)不同程度的膀胱輸尿管返流或輸尿管、腎臟擴張積水;腎功能檢查顯示 SCr水平升高 (SCr＞133μmol/L)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學檢驗。對腰骶椎管病變患者上尿路損害影響因素進行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義,以 b值為反映自變量和應變量的緊密程度。

2 結果

2.1 實驗室檢查結果

2.1.1 一般檢查 40例患者中,尿液分析及中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)尿路感染 17例 (42.5%),其中 2例培養(yǎng)見大腸埃希菌,1例腸桿菌屬,1例肺炎克雷伯菌 2型,1例銅綠假單胞菌,1例摩根氏菌。SCr水平平均為 (98.2±86.3)μmol/L,其中 SCr水平異常升高 6例。

2.1.2 影像學檢查 (1)30例患者行 IVU檢查,10例(33.3%)見腎、輸尿管擴張、積水;22例 (73.3%)膀胱形態(tài)不正常,有較多憩室及小梁形成。(2)29例患者行泌尿系B超檢查,12例 (41.4%)有雙腎積水、雙側(cè)輸尿管上段擴張。(3)22例患者行膀胱返流造影檢查,其中 1例因造影劑碘過敏行膀胱輸尿管返流腎動態(tài)顯像 (ECT),發(fā)現(xiàn)返流 17例(77.3%)27側(cè)。

2.1.3 尿動力學檢查 (1)33例行自由尿流率檢查,最大尿流率降低 24例 (72.7%),9例最大尿流率正常;14例(42.4%)尿流曲線低平,呈間斷排尿狀,5例尿流曲線大致正常,剩余 14例因尿潴留無排尿發(fā)生。(2)35例行剩余尿量測定,除 14例尿潴留外,17例測量有剩余尿,4例剩余尿量為零;31例患者的剩余尿量平均為 (262±232)ml,剩余尿量 ＞50 ml者 26例 (74.3%)。 (3)33例行 CMG(4例由于年齡 ＜4歲不能測量初感尿意時的膀胱容量[2]):膀胱感覺敏感 18例 (54.5%),遲鈍 4例 (12.1%),11例膀胱感覺功能正常;膀胱容量降低 20例 (60.6%);儲尿期最大逼尿肌壓(Pdetmax)平均 (41±21)cm H2O;順應性 (22±19)ml/cm H2O,低順應性膀胱 (順應性 ＜20 ml/cm H2O)21例(63.6%);逼尿肌漏尿點壓力 (32±17)cm H2O;儲尿期出現(xiàn)逼尿肌過度活動 15例 (45.5%)。 (4)33例行 PFS,出現(xiàn)逼尿肌 -外括約肌協(xié)同失調(diào) (DSD)16例 (48.5%),逼尿肌無反射 16例 (48.5%),逼尿肌反射減弱 13例 (39.4%)。(5)16例行 RUPP,均是成人,最大尿道閉合壓 (MUCP)平均 (76±33)cm H2O,最大尿道閉合壓 ＜20 cm H2O者 3例(18.8%),功能尿道長度為 (32.3±17.6)mm。

2.2 影響上尿路功能的因素分析 以患者上尿路損害為應變量,以年齡、性別、腰骶椎管病變類型、術式、病變類型、尿流率、膀胱容量、逼尿肌順應性、儲尿期 Pdetmax、DSD、尿路感染、剩余尿量、逼尿肌收縮力受損、最大尿道閉合壓為自變量,擬合多元線性回歸模型。結果顯示,與上尿路損害相關的因素有低逼尿肌順應性、DSD、尿路感染、剩余尿量增多、逼尿肌收縮力受損、高儲尿期逼尿肌壓、高最大尿道閉合壓;與上尿路損害無關的因素有年齡、性別、術式、腰骶椎管病變類型、尿流率、膀胱容量 (見表 1)。

表 1 腰骶椎管病變患者上尿路損害因素的多元線性回歸分析結果Tab le 1 Risk factors for upperurinary impariment in patientswith lumbosacral vertebrae lesions:results from multivariate regression analysis

3 討論

3.1 下尿路功能對上尿路的影響 腰骶椎管病變患者的神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的類型主要為逼尿肌反射不能和低順應性膀胱,低順應性膀胱者腎功能損害發(fā)生率明顯高于逼尿肌反射亢進者,順應性減低者腎功能損害的發(fā)生率明顯高于順應性正常者[3]。Seki等[4]對 39個脊髓發(fā)育不良的腰骶椎管病變患者的逼尿肌順應性、逼尿肌高反射、DSD及最大尿道閉合壓與上尿路損害進行單變量、多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)低順應性膀胱、高最大尿道閉合壓及 DSD是發(fā)生 VUR的重要因素;低順應性膀胱、高最大尿道閉合壓也與腎積水的發(fā)生有關。逼尿肌漏尿點壓力升高也與上尿路損害有關[5]。Kurzrock等[6]對 90例脊柱裂患兒的研究發(fā)現(xiàn)逼尿肌順應性降低、DSD與上尿路損害關系密切。本研究也發(fā)現(xiàn)低逼尿肌順應性、高儲尿期逼尿肌壓、剩余尿量增多、高最大尿道閉合壓、逼尿肌收縮力受損、DSD是上尿路損害的危險因素。單因素或多因素最終都導致儲尿期或排尿期高膀胱內(nèi)壓,加重輸尿管輸送尿液的負荷,損害膀胱輸尿管抗返流機制,改變尿液在輸尿管內(nèi)的正常輸送方式,久而久之導致輸尿管失代償而出現(xiàn)輸尿管擴張和腎積水;同時部分腰骶椎管病變患者因膀胱輸尿管抗返流機制多未健全,儲尿期高膀胱內(nèi)壓更易導致 VUR,加重上尿路輸送尿液的阻力,引起上尿路擴張。

3.2 上尿路損害的機制 Seki等[4]對 39個脊髓發(fā)育不良的患者行膀胱尿道造影,發(fā)現(xiàn) 39%的患者有 VUR,13%的患者有腎積水。田軍等[5]評估 90例脊髓發(fā)育不良小兒,發(fā)現(xiàn) 52%有VUR。Yamamoto等[7]隨訪 228例脊柱裂患者超過 10年以上,發(fā)現(xiàn)在初期上尿路惡化 (輸尿管擴張及腎積水)、VUR、膀胱輪廓改變的發(fā)生率分別是 32.9%、33.3%及 40.0%。Flood等[8]對209個脊髓發(fā)育不良的患者行膀胱尿道造影,發(fā)現(xiàn)27%有 VUR,其中 58%是高度返流 (Ⅲ度以上)。本研究結果顯示,33.3%的患者有腎、輸尿管擴張積水,77.3%的患者有不同程度的 VUR。腎積水發(fā)生率與 Flood等[7]的結論相似,但 VUR發(fā)生率較其他組高,可能原因為:(1)行膀胱尿道造影患者例數(shù)不多,僅 27例;(2)國內(nèi)學者對腰骶椎管病變患者的重視、認識程度遠遠不夠,許多患者就診時已發(fā)展到VUR或腎盂腎炎,甚至腎功能不全、尿毒癥。

Pilar等[9]行多中心合作研究 VUR、急性腎盂腎炎與腎瘢痕的關系,發(fā)現(xiàn) VUR、初次感染的年齡、延遲治療、復發(fā)腎盂腎炎是發(fā)生永久性腎損害的高危因素,72%有返流的小孩有永久性腎損害,輕度返流與嚴重返流的永久性腎損害發(fā)生率分別是 61.2%和 77.2%,72.6%反復復發(fā)尿路感染者有永久性腎損害。Gordon[10]認為 VUR的患者在形成返流性腎病前一般有尿路感染,返流 -感染 -腎損害是相輔相成的。本研究發(fā)現(xiàn)尿路感染是發(fā)生上尿路損害的高危因素,有尿路感染者易引起上尿路損害。感染造成腎損害的機制可能是細菌粘附及可溶性內(nèi)毒素觸發(fā)尿路黏膜上皮發(fā)生炎癥反應,引起尿路上皮炎癥細胞的聚集及細胞毒性反應,造成毛細血管滲漏、血管收縮、水腫、組織血流灌注不足,進一步引起氧自由基的釋放,造成局部組織損傷;細菌也直接作用于尿路黏膜上皮細胞導致細胞死亡。這些因素導致腎實質(zhì)萎陷與腎纖維蛋白生成,引起腎纖維化及腎瘢痕形成?？梢?VUR-腎積水 -尿路感染 -腎瘢痕形成 -腎功能不全在腰骶椎管病變患者神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙上尿路損害中起重要作用。

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