視頻抽動量表在腦深部電刺激術(shù)治療抽動穢語綜合征中的應(yīng)用

劉建明胡永生張曉華

·論 著·

視頻抽動量表在腦深部電刺激術(shù)治療抽動穢語綜合征中的應(yīng)用

劉建明*胡永生△張曉華△

目的 探討視頻抽動量表在腦深部電刺激術(shù)（deep Brain Stimulation，DBS）治療抽動穢語綜合征（Tourette syndrome，TS）效果評估中的應(yīng)用價值。方法 7例成人TS患者行雙側(cè)蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部（Globus Pallidus interna，GPi）DBS術(shù)，分別于術(shù)前，術(shù)后應(yīng)用耶魯綜合抽動嚴重程度評分量表（Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）及視頻抽動量表進行癥狀評估。結(jié)果 患者隨訪時間1～23月，YGTSS評估癥狀改善16.67%～62.96%（平均51.47%±17.71%），視頻抽動量表評估癥狀改善13.33%～66.67%（平均42.64%±17.53%），對視頻抽動量表及YGTSS評估改善率結(jié)果行配對t經(jīng)驗，P＝0.056＞0.05。結(jié)論 視頻抽動量表對TS癥狀評估與YGTSS接近，可作為評估TS癥狀的輔助方法。

抽動穢語綜合癥 蒼白球內(nèi)側(cè)部 深部電刺激術(shù) 視頻抽動量表 手術(shù)

抽動穢語綜合征（Tourette syndrome，TS）是一種兒童期起病以抽動為特點的慢性復(fù)雜性的神經(jīng)精神疾病，大部分患者藥物、精神行為治療可以控制癥狀，但一小部分患者成年后仍有嚴重抽動［1］，而且藥物常無法控制癥狀，手術(shù)治療可能是最后一條途徑。本研究對7例成人抽動患者行雙側(cè)蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部（globus Pallidus Interna，GPi）腦深部電刺激術(shù)（deep Brain Stimulation，DBS），應(yīng)用耶魯綜合抽動嚴重程度評分量表 （Yale Global Tic Severity Scale，YGTSS）及視頻抽動量表評估，評價視頻抽動量表在TS手術(shù)效果評估中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院功能神經(jīng)外科2007年7月至2009年7月收治的7例藥物難治性TS患者（男6例，女1例），年齡18～30歲，平均（23.3±4.6）歲，病程3～20年，平均（13.9±4.9）年，其中伴發(fā)強迫癥5例、注意力缺陷多動障礙4例，診斷可信度評分54～94分，平均（76.0±16.1）分。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照國際抽動穢語綜合征學(xué)會［2］及Dutch-Flemish抽動穢語綜合征手術(shù)研究小組［3］制定：①診斷符合美國精神病學(xué)會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第四版標(biāo)準(zhǔn)；并有診斷可信度評分支持；②嚴重的慢性抽動障礙，伴有明顯的功能損害；③應(yīng)該接受過足劑量至少三類藥物治療 （神經(jīng)安定類，腎上腺素能激動劑，多巴胺受體拮抗劑），每次治療時間不少于12周，治療無效、存在嚴重副反應(yīng)或患者拒絕服藥；④年齡大于18歲；⑤患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他類型的運動障礙導(dǎo)致的抽動；有嚴重的精神障礙或心理、認知缺陷；存在增加手術(shù)風(fēng)險或影響術(shù)后評估的基礎(chǔ)疾病。

1.4 手術(shù)與評估方法 7例患者均行GPi-DBS術(shù)。本組患者行前瞻性研究，做研究對象術(shù)前及術(shù)后的自身對照研究，癥狀采用YGTSS及視頻抽動量表評估。評估由相同評定員完成，并有精神科醫(yī)生協(xié)助。視頻抽動量表參考Goetz［4］推薦的評估方式，給患者至少拍攝半小時視頻錄像，從中隨機選取10 min連續(xù)錄像，評估5項內(nèi)容，包括參與運動抽動的身體部位數(shù)、抽動頻率、嚴重程度及發(fā)聲抽動頻率、嚴重程度，每項評分0～4分，總分最低0分，最高20分。

分別計算每名患者術(shù)前術(shù)后YGTSS及視頻評估癥狀改善率，改善率按如下公式計算：（術(shù)前評分－術(shù)后評分）／術(shù)前評分×100%。對該組患者視頻抽動量表及YGTSS評估改善率結(jié)果行配對t經(jīng)驗。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后影像復(fù)查電極位置準(zhǔn)確，待術(shù)后毀損樣效應(yīng)消失后開機，患者中有術(shù)前服藥者術(shù)后口服藥物不變，通過來院復(fù)查方式隨訪，本組隨訪時間1～23個月，平均（11±7）個月。

2.2 手術(shù)效果 結(jié)果如表1患者TS癥狀YGTSS評估癥狀改善16.67%～62.96%，平均改善（51.47% ±17.71%），視頻抽動量表改善13.33%～66.67%，平均改善（42.64%±17.53%）。對視頻抽動量表及YGTSS評估改善率結(jié)果行配對t經(jīng)驗，P＝0.056＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

TS發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳、神經(jīng)生化、發(fā)育及環(huán)境因素有關(guān)，因基底節(jié)環(huán)路中基底神經(jīng)節(jié)是復(fù)雜的神經(jīng)輸出通道，這些通道的異常會導(dǎo)致不自主運動和認知障礙，如亨廷頓病、舞蹈病等［5］，同樣基底節(jié)的運動環(huán)路假說在TS的發(fā)病機理中占有重要地位［6］，TS是一種慢性復(fù)雜性的神經(jīng)精神疾病，多數(shù)的患者伴發(fā)強迫癥等行為和精神癥狀。TS的另一個特點是其疾病本身嚴重程度具有波動性，可能在一年中幾月中癥狀明顯，而另幾個月無治療情況下癥狀減輕，而且患者對癥狀有一定的自控性，疾病嚴重程度的表現(xiàn)與周圍環(huán)境有密切關(guān)系，因此如何客觀全面的評估TS癥狀嚴重程度尤其是術(shù)后效果評估顯得尤為重要。

對TS評估的方法較多，包括評估抽動癥狀嚴重程度的YGTSS、視頻抽動量表評分，評估心理、情感、社會功能及角色功能的PedsQLTM 4.0普適核心量表［7］，評估主管生活質(zhì)量的少兒主觀生活質(zhì)量問卷等［8］。

表1 患者雙側(cè)GPi-DBS術(shù)后評分

成人藥物難治性TS治療較為困難，1955年James［9］首次行前額葉切除開始手術(shù)治療TS，近50來多種手術(shù)方式被嘗試。1999年V Vandewalle［10］首次報道應(yīng)用DBS治療TS，因由于其具有安全、可逆、可調(diào)試的優(yōu)點逐漸受到重視，目前共有40余例DBS治療TS報道［11］，靶點涉及丘腦、蒼白球、內(nèi)囊及聯(lián)合靶點，其中內(nèi)囊、蒼白球內(nèi)側(cè)、蒼白球外側(cè)、聯(lián)合靶點等報道例數(shù)較少，多數(shù)（30例）集中于丘腦中央中核－腦室旁灰質(zhì)－腹嘴側(cè)核，GPi靶點報道較少，本研究觀察GPi靶點DBS手術(shù)刺激效果。手術(shù)效果主要評估患者的抽動改善程度。選擇兩種評估方法，一種為YGTSS，另一種為視頻抽動量表，該量表國內(nèi)應(yīng)用較少，未見公開報道，本文對兩種評估方法進行比較。

YGTSS評估TS癥狀應(yīng)用較為普遍，該量表將TS癥狀分為三部分評估包括：運動抽動及發(fā)聲抽動，對每類抽動進行6個方面的評價：次數(shù)、頻率、強度、復(fù)雜性、干擾、損害。獨立評估TS所致的損害，并將評分加入抽動總分中，最后得出量表總分。評定可以按＜25分屬輕度，25～50分屬中度，＞50分屬重度；第三部分為社會損害程度分0～50分，YGTSS總分最低0分，最高100分，根據(jù)患者近一周內(nèi)的癥狀嚴重程度進行評估。完成一次量表評定所需時間為15～20 min。該評估方法評估項目較為全面。但也存在患者及評估者雙方明顯的主觀性干擾，結(jié)果主觀性較強，評估者的個人經(jīng)驗及評估傾向?qū)Y(jié)果有明顯的影響。本組病例YGTSS評估，癥狀平均改善 （51.47%±17.71%），效果明顯，由于DBS治療TS有明顯時間依賴性，本組病例隨訪時間較短，長期效果有待繼續(xù)觀察。

視頻抽動量表是依據(jù)給患者拍攝的視頻資料進行評估，隨機選取10 min連續(xù)錄像，評估參與運動抽動的身體部位數(shù)、抽動頻率、嚴重程度及發(fā)聲抽動頻率、嚴重程度5項內(nèi)容，每項評分0～4分，總分最低0分，最高20分。視頻抽動量表評估時可根據(jù)視頻資料多人評估，最大程度上排除了評估者及被測試者的主觀性，可同樣有明顯的不足：如該量表只評估運動及發(fā)聲抽動癥狀，不評估TS的社會損害情況，評估不夠全面；視頻拍攝時間為半小時，時間段較短，受TS癥狀自然波動影響較大，仍然不夠客觀；拍攝視頻時患者處于特殊環(huán)境，患者自身影響亦較明顯，在患者不知情情況下拍攝可部分消除該影響，但對技術(shù)設(shè)備要求較高。本組病例采用視頻抽動量表術(shù)前視頻評估11～16分，平均（13.86±2.04）分，術(shù)后評估6～13分，平均（7.86±2.54）分，平均改善（42.64%±17.53%），與YGTSS改善率行配對t檢驗，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩項評估結(jié)果接近，不足之處為本組病例數(shù)較少，不存在隨機性原則。

綜上所述，本組病例中YGTSS與視頻抽動量表評估均提示GPi-DBS能夠明顯改善成人藥物難治性TS癥狀，視頻抽動量表對TS癥狀評估與YGTSS接近，可作為評估TS癥狀的輔助方法。

［1］Erenberg G，Cruse RP，Rothner AD.The natural history of Tourette syndrome：a follow-up study［J］.Ann Neurol，1987，22（3）：383－385.

［2］Mink JW，Walkup J，F(xiàn)rey KA，et al.Patient selection and assessmentrecommendationsfordeep brain stimulation in Tourette syndrome［J］.Mov Disord，2006，21（11）：1831－1838.

［3］Visser-Vandewalle V，Ackermans L，van der Linden C，et al.Deep brain stimulation in Gilles de la Tourette's syndrome［J］.Neurosurgery，2006，58（3）：E590.

［4］Goetz CG， Pappert EJ， Louis ED， et al.Advantages of a modified scoring method for the Rush Video-Based Tic Rating Scale［J］.Mov Disord，1999，14（3）：502－506.

［5］Ring HA，Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72（1）：12－21.

［6］Mink JW.The basal ganglia：focused selection and inhibition of competing motor programs［J］.Prog Neurobiol，1996，50（4）：381－425.

［7］Varni JW，Seid M，Knight TS，et al.The PedsQLTM？4.0 genric corescles：sensitivity，responsivess，and impact on clincal decision-making［J］.Journal of Behavioral Medicne，2002，25：175－193.

［8］ 答會明.父母教養(yǎng)方式與孩子的自信、自尊、自我效能及心理健康水平的相關(guān)研究［J］.中國健康教育，2002，18（8）：483.

［9］Stevens H.The Syndrome of Gilles De La Tourette and Its Treatment： Report of a Case［J］.Med Ann Dist Columbia，1964，（33）：277－279.

［10］Vandewalle V，Chr van der Linden，Groenewegen H J，et al.Stereotactic treatment of Gilles de la Tourette syndrome by high requency stimulation of thalamus［J］.THE LANCET，1999，353：724－724.

［11］劉建明，胡永生.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療抽動穢語綜合征研究進展［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生雜志，2009，9（6）：540－543.

The use of video-based tic rating scale in evaluation of deep brain stimulation for tourette syndrome.

LIUjianming，HU yongsheng，ZHANG xiaohua.Beijing Institute of Functional Neurosurgery，Xuanwu Hospital，Capital Medical Universitity，Beijing 100053，China.

Objective To investigate the evaluation value of Video-Based Tic Rating Scale in deep brain stimulation（DBS）for Tourette Syndrome（TS）.Methods Bilateral GPi DBS was implanted in 7 adult TS patients and the symptoms were assessed by using Yale Global Tic Severity Scale（YGTSS）and Video-Based Tic Rating Scale before and after the operation.Results The duration of follow-up ranged from 1 to 23 months.The improvements were 16.67%～62.96%（mean 51.47%±17.71%）in YGTSS and 13.33%～66.67% （mean 42.64%±17.53%）in Video-Based Tic Rating scale.There were no serious adverse effects.Conclusions YGTSS and Video-Based Tic Rating Scale achieve similar results in evaluating on DBS for TS，thus Video-Based Tic Rating Scale having a potential as an auxiliary method in evaluating DBS for TS.

Tourette Syndrome Globus Pallidus Interna Deep Brain Stimulation Surgery Video-Based Tic Rating Scale

R749.94

A

2010－12－22）

（責(zé)任編輯：李 立）

* 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所，現(xiàn)在北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科工作（北京 100700）

（E-mail：hysh69＠sohu.com）

△ 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院北京功能神經(jīng)外科研究所