無癥狀性腦梗死對(duì)首發(fā)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能的影響☆

楊艷譚澤峰徐安定楊萬勇

·論 著·

無癥狀性腦梗死對(duì)首發(fā)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能的影響☆

楊艷*△譚澤峰*徐安定*楊萬勇*

目的 觀察無癥狀性腦梗死 （silent cerebral infarction，SCI）對(duì)首發(fā)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能的影響。方法 連續(xù)納入起病14 d內(nèi)的首發(fā)急性缺血性卒中患者，依據(jù)MRI將患者分為急性缺血性卒中伴隨SCI和不伴隨SCI兩組。認(rèn)知功能評(píng)定采用北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估 （Montreal cognitive assessment，MoCA）量表和簡(jiǎn)明智力狀態(tài)檢查 （mini-mental state examination，MMSE）量表，分別在卒中后2周及 3個(gè)月進(jìn)行。結(jié)果 急性缺血性卒中早期和3個(gè)月，SCI組與非SCI組非癡呆性血管性認(rèn)知功能損害比例分別為 （54.7%、76.4%；54.1%、66.7%），血管性癡呆比例分別為 （28.3%、11.8%；13.5%、7.4%），MoCA評(píng)分中位數(shù)分別為 （19、22；22、25），P值均＞0.05；SCI病灶數(shù)量是卒中后3個(gè)月癡呆的危險(xiǎn)因素 （OR＝1.22，95%CI 1.02～1.45）；卒中后3個(gè)月SCI組總體認(rèn)知功能及視空間執(zhí)行功能、注意力和抽象思維能力無顯著改善，P值均＞0.05。結(jié)論 SCI病灶數(shù)量是首發(fā)急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的危險(xiǎn)因素，SCI影響患者認(rèn)知功能的改善。

無癥狀性腦梗死 首發(fā)腦梗死 認(rèn)知功能障礙

無癥狀性腦梗死又稱靜止性腦梗死 （silent cerebral infarction，SCI），指臨床上無明確卒中史，無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，經(jīng)影像學(xué)或尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死。一項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，SCI占1998年美國(guó)所有卒中患者的76.9%，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于急性缺血性卒中［1］。一項(xiàng)系統(tǒng)分析顯示，MR發(fā)現(xiàn)的SCI在健康老人達(dá)20%，部分高危人群可高達(dá)50%［2］。SCI并非是靜止或無害的，SCI人群較無SCI人群有更高的癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］，而伴隨SCI的缺血性卒中患者是否較不伴隨SCI的患者有更高的癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。因此，本研究通過比較首發(fā)急性缺血性卒中伴隨SCI與不伴隨SCI兩組患者認(rèn)知功能損害的差異，了解SCI對(duì)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能損害的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性、觀察性、單中心隊(duì)列研究，所有病例來源于暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②起病14 d內(nèi)的首發(fā)急性缺血性卒中患者，符合2004年全國(guó)腦血管病防治指南腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；③全部病例經(jīng)頭顱MRI證實(shí)；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作患者；②既往有卒中病史、發(fā)病前合并腦器質(zhì)性疾病、癡呆或精神心理疾病患者；③病情嚴(yán)重或因殘障而無法完成認(rèn)知功能量表評(píng)定者。依據(jù)頭顱MRI是否存在SCI病灶，將患者分為急性缺血性卒中伴隨SCI組（SCI組）和不伴隨SCI組（非SCI組）。

1.2 方法 符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師評(píng)定以下量表：MoCA、MMSE、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （national institutes of health cerebral infarction scale，NIHSS）、改良Rankin量表 （modified rankin scale，mRS）和漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）。分別在卒中后第2周和3個(gè)月時(shí)進(jìn)行。MoCA評(píng)分＜26分但未達(dá)到癡呆的患者診斷為非癡呆的血管性認(rèn)知功能損害 （vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND）［5］；由于MoCA沒有癡呆的截?cái)嘀担苄园V呆（vascular dementia，VD）截?cái)嘀挡捎蒙虾＞裥l(wèi)生中心MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，文盲≤17分，小學(xué)文化≤20分，初中及以上文化≤24分［6］。

由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師統(tǒng)一采用計(jì)算機(jī)MRI圖像閱讀軟件 （Xiphoid 1.3版）分別獨(dú)立地對(duì)MRI的T1WI、T2WI、FlAIR和DWI序列進(jìn)行分析。記錄SCI病灶的部位、最大直徑 （mm）、病灶個(gè)數(shù)，腦白質(zhì)疏松 （leukoaraiosis，LA）嚴(yán)重程度評(píng)分及急性梗死灶部位、梗死體積 （cm3）。SCI的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，病灶直徑≥3 mm［7－8］，直徑測(cè)量在T2WI上進(jìn)行。LA嚴(yán)重程度評(píng)分用Fazekas量表［9］。當(dāng)2名分析人對(duì)上述病灶分析意見不一致由一名臨床腦血管病教授和一名神經(jīng)影像學(xué)教授討論后確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，用±s表示；非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)表示；構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)；SCI病灶大小、數(shù)量與卒中后3個(gè)月癡呆的相關(guān)性分析應(yīng)用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 SCI組與非SCI組基線資料 本研究從2008年5月至2009年6月共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的首發(fā)急性缺血性卒中患者87例，兩組患者基線資料對(duì)比見表1。

表1 SCI組與非SCI組患者基線資料

2.2 SCI對(duì)首發(fā)急性缺血性卒中患者認(rèn)知功能的影響 64例 （73.6%）完成3個(gè)月隨訪，由于失訪率較高，可能影響對(duì)卒中后3個(gè)月患者認(rèn)知功能損害的分析，我們比較了完成隨訪與失訪患者的平均年齡（61.54±11.89、59.71±10.94，P＝0.51），男性患者比例（77.6%、50.0%，P＝0.01），中學(xué)及以上患者所占比例（64.1%、41.7%，P＝0.06）。MoCA、MMSE、NIHSS、mRS和HAMD得分為非正態(tài)分布資料，用中位數(shù)表示，MoCA（22、18，P＝0.01），MMSE（28、24，P＝0.02），NIHSS（0、1，P＝0.02），mRS（1、2，P＝0.02）和HAMD（0、3，P＝0.02）。

SCI組與非SCI組卒中早期（發(fā)病2周）認(rèn)知功能損害 （含VCIND和VD）分別高達(dá) （83.0%、88.2%），卒中后3個(gè)月稍有下降，但仍有較高比例（67.6%、74.1%）。兩組患者卒中早期和3個(gè)月認(rèn)知功能正常、VCIND、VD的分布比例見圖1，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SCI組顯示出更高的VD發(fā)生趨勢(shì)。SCI組與非SCI組卒中早期和3個(gè)月MMSE分別為 （27、26和 29、30）、MoCA分別為 （19、22和22、25），兩組MMSE、MoCA及MoCA各子項(xiàng)目評(píng)分，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P≥0.05。

進(jìn)一步應(yīng)用Logistic回歸分析SCI病灶的數(shù)量、大小與卒中后3個(gè)月癡呆的關(guān)系，將SCI病灶個(gè)數(shù)、最大直徑（mm），急性梗死灶部位、左／右、梗死體積（cm3）和LA嚴(yán)重程度作為自變量。結(jié)果顯示SCI病灶數(shù)量是急性缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的危險(xiǎn)因素，OR值為1.22（95%CI 1.02～1.45），P＝0.03，SCI病灶大小、LA嚴(yán)重程度及癥狀性梗死病灶部位、體積與卒中后3個(gè)月癡呆無關(guān)。

卒中后3個(gè)月兩組患者認(rèn)知功能損害比例和VD比例均有下降，見表2；應(yīng)用配對(duì)秩和檢驗(yàn)比較兩組患者前后2次認(rèn)知功能評(píng)分Z值的變化，見表3。

3 討論

既往基于社區(qū)人群的研究顯示SCI患者較非SCI者認(rèn)知功能更差［3，10］，超過 50%的SCI影響了額葉回路（額葉皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦），導(dǎo)致執(zhí)行功能下降，可能與SCI認(rèn)知損害有關(guān)［11］，但基于急性卒中人群的研究卻未發(fā)現(xiàn)伴隨SCI與無SCI患者M(jìn)MSE評(píng)分及VD率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［12－13］。本研究也未顯示急性缺血性卒中伴隨SCI與無SCI患者VD比例、總體認(rèn)知功能和各認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SCI組存在更高的VD發(fā)生趨勢(shì)，VD比例約是非SCI組的2倍，而本組資料未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主要原因是樣本量偏小。值得注意的是本組SCI組患者顳葉梗死比例和梗死體積均小于非SCI組，但VD比例卻高于非SCI組，其原因我們并不十分清楚，可能SCI組卒中前的VD比例就高于非SCI組。此外，兩組患者基線資料比較還可以發(fā)現(xiàn)SCI組患者年齡更大，糖尿病比例更高，LA病變程度更嚴(yán)重，這些因素也是認(rèn)知功能損害的危險(xiǎn)因素，特別是高齡和嚴(yán)重的LA病變會(huì)增加VD的發(fā)生［14－16］。

Vermeer等［3］社區(qū)人群研究顯示有多個(gè)SCI病灶者較單病灶者認(rèn)知功能下降更明顯。Bornstein等［13］基于缺血性卒中人群的研究指出首發(fā)缺血性卒中伴單個(gè)SCI病灶的患者與伴多個(gè)病灶的患者5年癡呆發(fā)生率無差異，但這不足以說明癡呆的發(fā)生與SCI病灶數(shù)量無關(guān)。此外，其他影像學(xué)改變，如LA［16］、急性缺血性梗死的部位、體積［17］也與認(rèn)知功能損害有關(guān)，因此本研究將這些因素引入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示SCI病灶數(shù)量是缺血性卒中后3個(gè)月癡呆的危險(xiǎn)因素，SCI病灶數(shù)越多，癡呆風(fēng)險(xiǎn)越高（OR＝1.22，95%CI 1.02－1.45）。

表2 SCI組與非SCI組卒中后認(rèn)知功能正常、VCIND、VD比例

表3 SCI組與非SCI組急性缺血性卒中后3個(gè)月認(rèn)知功能轉(zhuǎn)歸對(duì)比

本研究還顯示，急性缺血性卒中后3個(gè)月兩組患者VD比例、VCIND比例均有下降，與卒中后2周比較，非SCI組患者總體認(rèn)知功能顯著改善，視空間執(zhí)行功能、注意力和抽象思維能力顯著改善，而SCI組無明顯改善。盡管非SCI患者在卒中后3個(gè)月認(rèn)知功能改善的程度還不足以顯示出與SCI患者在VCIND、VD比例、總體認(rèn)知功能和各認(rèn)知領(lǐng)域評(píng)分的差異，但是隨著隨訪時(shí)間，兩組患者在這些方面的差異是否會(huì)擴(kuò)大并達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，值得進(jìn)一步探討。

本研究存在的主要不足是樣本量小，3個(gè)月隨訪率較低，失訪者與完成隨訪者基線資料認(rèn)知功能評(píng)分的差異，可能影響研究結(jié)果的可信度。入選病例數(shù)少的主要原因是部分患者不愿意參加3個(gè)月隨訪而拒絕進(jìn)入研究，部分患者因嚴(yán)重的肢體殘障而無法完成MOCA評(píng)定。3個(gè)月隨訪率低的原因是部分患者不愿意再次接受認(rèn)知功能量表評(píng)估，這一現(xiàn)象在女性、殘障度及認(rèn)知功能障礙明顯的患者中更為明顯，提示這部分患者依從性欠佳，應(yīng)引起臨床工作者注意。

綜上所述，本組資料提示無論是否伴隨SCI，急性缺血性卒中后認(rèn)知功能損害比例十分高，而SCI會(huì)進(jìn)一步加重卒中患者認(rèn)知的損害，SCI病灶數(shù)量是卒中后癡呆的危險(xiǎn)因素，SCI影響了患者認(rèn)知功能的康復(fù)。因此臨床醫(yī)生在關(guān)注急性缺血性卒中后認(rèn)知功能損害的同時(shí)，也不容忽視SCI對(duì)認(rèn)知功能的損害。

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Effects of silent cerebral infarction on cognitive function in patients with first-ever acute ischemic stroke.

YANG Yan，TAN Zefeng，XU Anding，YANG Wanyong.Department of neurology，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510630.China.Tel：020－38688888.

Objective To prospectively investigate the influence of silent cerebral infarction（SCI）on cognition outcome of first ever acute ischemic stroke patients.Methods Patients with first-ever acute ischemic stroke in 14 days were consecutive recruited.All patients completed MRI brain scan and the results were reviewed blindly by two neurology physicians.According to MRI，the patients were divided into 2 groups：acute ischemic stroke patients with SCI and those without SCI.The cognitive state was evaluated by Chinese version of Montreal Cognitive Assessment and Mini-mental State Examination at 2 weeks and 3 months after stroke onset.Results Eighty-seven patients were involved in this study and 73.6%patients completed 3 month follow-up.At the early stage and 3 months after acute ischemic stoke， there was no significantly difference in the rates of vascular cognitive impairment with no dementia（54.7%vs.76.4%and 54.1%vs.66.7%）and vascular dementia（28.3%vs.11.8%and 13.5%vs.7.4%）and in Montreal cognitive assessment（median 19 vs.22 and 22 vs.25）between patients with SCI and those without SCI （all P＞0.05）.The number of SCI lesion was a risk factor of dementia 3 months after ischemic stroke（OR 1.22，95%CI 1.02～1.45）.The global cognitive function，visuopatial／executive function，memory and abstraction significantly improved in the patients without SCI，but not in those with SCI at 3 months after ischemic stroke（all P＞0.05）.Conclusions The number of SCI lesion is a risk factor of dementia and SCI has negative influence on the improvement of global cognitive function，the visuopatial／executive function，attention and abstraction ability after stroke.

Silent cerebral infarction First ever cerebral infarction Cognitive impairment

R743.3

A

2011－04－08）

（責(zé)任編輯：李 立）

☆ 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科（群）建設(shè)（心腦血管疾病學(xué)科群）基金2010年

* 暨南大學(xué)腦科學(xué)研究所，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510630）

（Email：andingxu＠gmail.com）

△ 成都市第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科