椎體血管瘤診治策略

江仁兵，白靖平，錫林寶勒日，周 洋

臨床研究

椎體血管瘤診治策略

江仁兵，白靖平，錫林寶勒日，周 洋

目的探討不同部位、不同類型椎體血管瘤的診治策略。方法回顧性分析2000年1月至2011年6月收治的22例癥狀性椎體血管瘤病例，對不同部位、不同類型（依據(jù)MRI表現(xiàn)）的椎體血管瘤采取相應(yīng)的治療方法，觀察患者治療后癥狀緩解情況，同時記錄并比較18例手術(shù)患者手術(shù)前后VAS評分。結(jié)果對4例頸椎癥狀性椎體血管瘤(病變椎體核磁信號為T1WI呈中高信號，T2WI呈高信號，屬海綿狀椎體血管瘤)行放射治療；對18例頸椎以下癥狀性椎體血管瘤（病變椎體核磁信號為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，屬毛細(xì)血管狀椎體血管瘤）中的15例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，3例行脊柱后路開放手術(shù)。隨訪4～60個月（平均26個月），患者癥狀明顯緩解，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)病例VAS評分較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論MRI影像學(xué)評估對椎體血管瘤的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。對不同部位及不同類型的椎體血管瘤選擇個性化的治療策略，效果良好。

脊椎腫瘤；血管瘤；磁共振成像

脊椎血管瘤是常見的良性錯構(gòu)性病變，文獻(xiàn)報道尸檢發(fā)生率為12%[1]；絕大多數(shù)無癥狀，部分有背部疼痛等局部癥狀，僅少數(shù)侵襲性生長并可造成神經(jīng)壓迫。我們收集2000年1月至2011年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)各附屬醫(yī)院診治的22例癥狀性椎體血管瘤，回顧性分析不同部位、不同類型椎體血管瘤的診治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男6例，女16例。頸椎4例，胸椎10例，腰椎5例，骶椎3例。所有患者局部癥狀明顯，部分病例伴有神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀。

1.2 觀察指標(biāo)及隨訪

22例患者均行脊柱MRI檢查，依據(jù)MRI表現(xiàn)對病人病情進(jìn)行診斷、分類和治療。觀察患者治療后癥狀緩解情況，并記錄手術(shù)病例（18例）術(shù)前、術(shù)后24 h以及術(shù)后1周的VAS疼痛評分[2-3]。

所有患者獲得隨訪4～60個月，平均26個月。主要采取病房、門診復(fù)查以及電話或信訪等方式，出院后3、6個月復(fù)查時觀察患者M(jìn)RI變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPPS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，對手術(shù)病例術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后1周VAS評分采用重復(fù)測量的方差分析，組內(nèi)比較運用LSD-t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)及相應(yīng)治療

2.1.1 頸椎癥狀性椎體血管瘤 共4例患者，MRI表現(xiàn)為T1WI圖像上呈中高信號，T2WI圖像上呈高信號，椎體內(nèi)可見縱形條狀低信號，屬于海綿狀血管瘤。

均行放射治療。采用電子線后前單野垂直照射，電子線能量一般為9～15 Mev，野寬5～6 cm，照射范圍包括病變椎體及上下各半個椎體，每周5次，每次150～200 CGy，總量平均為3 000 CGy。

2.1.2 頸椎以下癥狀性椎體血管瘤 共18例，表現(xiàn)為T1WI圖像上呈低信號，T2WI圖像上呈高信號，屬于毛細(xì)血管瘤。

15例胸、腰、骶椎體血管瘤均有病變部位疼痛和不同程度的局部壓痛，無脊髓及神經(jīng)根壓迫征象。在C型臂X線機引導(dǎo)下施行經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），平均骨水泥注入量為3 mL。

3例胸、腰、骶椎血管瘤因出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀而行脊柱后路開放手術(shù)，切除病椎部分。其中1例T6椎體血管瘤伴不全癱給予椎體成形+后路減壓內(nèi)固定；1例腰椎血管瘤主要位于椎體右側(cè)，累及附件及椎體后緣，行后路L4椎體腫物切除+骨水泥填充術(shù)；1例骶骨血管瘤行直視下病灶內(nèi)灌注骨水泥，待骨水泥硬化后沿病灶周邊行大塊切除。

2.2 癥狀緩解情況

4例頸椎血管瘤放療結(jié)束后癥狀較入院時稍緩解，隨訪過程中癥狀逐漸緩解，隨訪至第2年時，癥狀已完全緩解。

15例胸、腰、骶椎血管瘤病例均成功施行PVP（圖1）。每個椎體的平均手術(shù)時間約27 min，平均骨水泥用量約3 mL，均行單側(cè)椎弓根穿刺，無骨水泥滲漏。術(shù)后疼痛均完全緩解。3例胸、腰、骶椎血管瘤開放手術(shù)（圖2，3）患者術(shù)后24 h疼痛及神經(jīng)癥狀明顯緩解。其中胸椎血管瘤患者術(shù)后不全癱癥狀明顯改善，3個月后完全康復(fù)；腰椎血管瘤患者術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀明顯減退，5 d后癥狀完全緩解；骶骨椎體血管瘤患者術(shù)后24 h出現(xiàn)右下肢外側(cè)皮膚感覺麻木，考慮為骶神經(jīng)刺激，給予消腫、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，癥狀完全消失。

2.3 VAS評分

鑒于4例頸椎患者放療起效時間長，病例數(shù)少，因此本組僅對18例手術(shù)患者進(jìn)行VAS評分的比較。術(shù)前、術(shù)后24 h及1周時VAS評分分別為（4.7±0.5）、（2.2±0.7）和（0.3±0.1），術(shù)后24 h及1周時VAS較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.410 ；P=0.005）。

3 討論

椎體血管瘤為脊柱常見病變，好發(fā)部位依次為胸椎、腰椎、頸椎，以骶椎最為少見。它是從保持胚胎特性的成血管細(xì)胞發(fā)展而來，由新形成的毛細(xì)血管或海綿狀血管構(gòu)成，以血管瘤樣畸形、薄壁的毛細(xì)血管或大血管增生、管腔擴(kuò)大以及血性竇腔形成為特點，可分為3種類型：（1）海綿狀血管瘤，由大的囊壁血管及血竇構(gòu)成；（2）毛細(xì)血管瘤，由小血管構(gòu)成；（3）混合性血管瘤，兼具以上2種椎體血管瘤的共同特點[4]。

圖1 T2椎體血管瘤PVP前后圖片（女性，25歲）1A術(shù)前MRI 1B椎體成形術(shù) 1C，1D術(shù)后7 d正側(cè)位X線片

圖2 L4椎體血管瘤手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女性，58歲）2A術(shù)前MRI矢狀位 2B術(shù)前MRI橫斷位 2C術(shù)后1個月正側(cè)位X線片

圖3 T6椎體血管瘤手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女性，22歲）3A術(shù)前MRI 3B術(shù)后1個月側(cè)位X線片

3.1 MRI表現(xiàn)與病理組織學(xué)類型的相關(guān)性

Baudrez等[5]對尸體解剖椎體血管瘤標(biāo)本進(jìn)行MRI掃描，分別獲取T1WI和T2WI，然后將椎體血管瘤標(biāo)本切成3 mm厚的組織切片，對照研究椎體血管瘤的組織學(xué)特點及MRI表現(xiàn)的相關(guān)性。結(jié)果顯示：椎體血管瘤在T1WI和T2WI上表現(xiàn)的高信號分別與脂肪細(xì)胞、血管以及間質(zhì)水腫所占比例相關(guān)。Puvaneswary和Pastushyn等[6-7]對百余例經(jīng)手術(shù)、病理和影像學(xué)檢查證實的椎體血管瘤患者進(jìn)行回顧性研究。分析表明：椎體血管瘤的MRI表現(xiàn)和病理、組織學(xué)類型有明顯相關(guān)性。海綿狀血管瘤由粗大、擴(kuò)張的血管構(gòu)成，血供豐富，MRI上常呈現(xiàn)為較大范圍的流空信號，多數(shù)表現(xiàn)為T1WI中高信號，T2WI高信號；而毛細(xì)血管瘤不如海綿狀血管瘤血供豐富，MRI上多表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI高信號，罕見表現(xiàn)為較大范圍的流空信號，但毛細(xì)血管瘤增生活躍，更容易發(fā)生骨外蔓延生長。根據(jù)MRI表現(xiàn)，本組4例頸椎血管瘤屬于海綿狀血管瘤，余18例頸椎下椎體血管瘤均屬于毛細(xì)血管瘤。

3.2 治療

目前椎體血管瘤的治療方法主要有開放性手術(shù)、椎體成形術(shù)、放射治療、病灶內(nèi)無水酒精注射、血管栓塞等。具體治療方式的選擇需根據(jù)血管瘤的類型、部位、大小以及有無神經(jīng)根或脊髓壓迫等給予綜合考慮。

3.2.1 放射治療 有學(xué)者[7]認(rèn)為，海綿狀血管瘤對放療敏感，可使腫瘤體積縮小，癥狀減輕；而毛細(xì)血管瘤放療效果則較差。此外，放射治療亦有其自身的局限性：首先是起效時間較長，不易為患者所接受；二是可能引起脊髓放射性損傷；三是放射治療前后影像學(xué)改變不明顯。故不宜采用放療結(jié)束時的癥狀改善率以及放療后的影像學(xué)改變進(jìn)行評價，而應(yīng)以遠(yuǎn)期癥狀改善率作為評價放射治療效果的標(biāo)準(zhǔn)[8]。本組中4例頸椎體血管瘤位置較高，解剖復(fù)雜，相關(guān)影像學(xué)特別是MRI檢查顯示病變符合典型的海綿狀椎體血管瘤，且病灶超過椎體的1/3，未見明顯的脊髓壓迫及神經(jīng)根壓迫癥狀，因此給予單療程總劑量為30 Gy的放療計劃，隨訪2年時癥狀均完全緩解。

3.2.2 PVP大量的臨床研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實，作為新型微創(chuàng)治療技術(shù)，PVP在改善脊柱傷病的局部癥狀、提高患者整體健康水平等方面有較好療效[9-11]。但椎體血管瘤患者行PVP亦有其并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%～5%，主要原因是骨水泥泄漏，可導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)根痛、脊髓壓迫等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。本組15例椎體血管瘤行PVP治療，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，主要原因考慮為：（1）嚴(yán)格執(zhí)行PVP操作規(guī)范，熟練掌握操作技巧。如術(shù)前完善檢查，對有椎體破損者進(jìn)行嚴(yán)格評估；術(shù)中常規(guī)先行造影劑灌注，進(jìn)一步了解椎體靜脈引流情況，并對椎體血管瘤大小進(jìn)行評估，據(jù)此預(yù)計所需注入骨水泥的量；另外，骨水泥注入需在拉絲期注入等。（2）相對于其他椎體腫瘤而言，PVP手術(shù)骨水泥注入壓力低，充盈效果好。（3）病例數(shù)較少亦是未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的1個客觀因素。

3.2.3 開放手術(shù) 腫塊突出骨外壓迫硬膜囊、神經(jīng)根，或存在脊柱不穩(wěn)定的椎體血管瘤患者需要進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中應(yīng)對硬膜囊、神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，切除腫瘤，同時根據(jù)骨質(zhì)缺損情況判斷是否需要實施堅強的脊柱內(nèi)固定。

術(shù)中難以控制的大出血和術(shù)后硬膜外血腫是較為常見的并發(fā)癥，3例開放手術(shù)患者術(shù)前MRI證實為椎體毛細(xì)血管瘤，術(shù)中根據(jù)患者的具體情況采取不同措施：骶骨椎體血管瘤病例先行病灶內(nèi)骨水泥灌注（可起到硬化血管瘤和止血作用），隨后連同病灶、骨水泥一并切除。T6椎體血管瘤則應(yīng)先行PVP，再實施椎管減壓、后路內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中未見難以控制的大出血。

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Strategy of diagnosis and treatment for vertebral hemangioma

JIANG Renbing,BAI Jingping,XI Linbaoleri, ZHOU Yang.Orthopaedic Department,the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumuqi, Xinjiang 830011,China

BAI Jingping,E-mail:xjbonetumor@126.com

Objective To discuss the strategy of diagnosis and treatment for the different types and different locations of symptomatic vertebral hemangioma.Methods From January 2000 to June 2011,22 patients with symptomatic vertebral hemangioma were diagnosed and treated according to the different types(based on MRI presentation)and different locations of vertebral hemangioma.Conditions of symptom improvement after the treatment were examined.For 18 patients who underwent surgery,the preoperative and postoperative VAS scores were recorded and compared.Results Four cases of cervical symptomatic vertebral hemangiomas were treated by radiotherapy which belonged to cavernous vertebral hemangioma manifested as intermediate to high signal on T1WI and high signal on T2WI.The other 18 cases of symptomatic vertebral hemangiomas located below the cervical vertebrae belonged to blood capillary vertebral hemangioma manifested as low signal on T1WI and high signal on T2WI,in which 15 cases performed vertebroplasty,3 cases underwent posterior open surgery.All patients were followed up for 4 to 60 months(average,26 months).Pain were obviously relieved without complications after treatment in all patients.In surgical cases,postoperative VAS score improved significantly compared with preoperative one(P＜0.05).Conclusions Radiological evaluation of MRI is helpful for diagnosis and treatment of vertebral hemangioma.According to different types and different locations of vertebral hemangiomas,the selection of the appropriate treatment strategy can achieve a good therapeutic effect.

Spinal neoplasms;Hemangioma;Magnetic resonance imaging

R732.2，R738

A

1674-666X(2011)04-0276-05

2011-11-07；

2011-12-02）

（本文編輯 白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.007

830011烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

白靖平，E-mail：xjbonetumor@126.com