急性梗阻性化膿性膽管炎114例治療分析

貴州省黔西南州人民醫(yī)院，貴州 黔西南 562400

急性梗阻性化膿性膽管炎是臨床上膽道疾病中比較常見的急性重癥疾病，其發(fā)病迅速，后果嚴(yán)重，主要發(fā)生在膽管梗阻的基礎(chǔ)上的化膿性炎癥，如果得不到及時(shí)有效治療，病情加重可出現(xiàn)感染性休克、敗血癥、肝腎等多器官功能衰竭的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。2003年1月至2011年1月間我院共收治了114例發(fā)生了急性梗阻性化膿性膽管炎的患者，治療效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2003年1月至2011年1月我院進(jìn)行診治的急性梗阻性化膿性膽管炎患者114例，其中男性患者53例，女性患者61例，年齡在35～79歲之間，平均年齡58歲。患者就診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間1～3天。發(fā)病原因:膽道結(jié)石95例;膽道蛔蟲17例;膽腸吻合術(shù)后膽道梗阻2例。患者典型的臨床表現(xiàn):多數(shù)患者有典型的Charcot三聯(lián)征 (上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)，部分患者伴有煩躁不安、口唇發(fā)紺、血壓下降、神情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。查體:體溫升高達(dá)39℃以上，脈搏＞120次/分，血壓低，劍突下或右上腹有不同程度和不同范圍的壓痛或腹膜刺激征，有的肝大及肝區(qū)叩痛，有的可捫及腫大的膽囊。有75例患者白細(xì)胞升高＞20×109/L，35例患者血壓＜90/6mmHg。

1.2 治療方法 經(jīng)積極的抗感染、抗休克治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，并合理應(yīng)用激素和血管活性藥物取得良好效果，其中對(duì)有手術(shù)需要的患者做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，行手術(shù)治療。其中53例膽囊及膽總管結(jié)石患者，行膽囊切除、膽總管切開取石加“T”管引流術(shù);14例膽道蛔蟲患者行膽總管切開取蛔蟲后“T”管引流術(shù);3例膽道蛔蟲患者在十二指腸鏡下取蛔蟲;12例膽囊及膽管結(jié)石患者行膽總管切開取石、膽囊造瘺加“T”管引流術(shù);2例膽腸吻合術(shù)后梗阻，行經(jīng)皮肝膽管穿刺引流;10例膽管結(jié)石患者行ERCP取石及鼻膽管引流;6例膽囊及膽管結(jié)石患者行急診開腹膽道減壓手術(shù);14例膽結(jié)石患者擇期行腹腔鏡膽囊切除。所有患者術(shù)后進(jìn)行抗炎治療，T管引流患者3周至3個(gè)月后進(jìn)行造影，根據(jù)情況拔除T管。

2 結(jié)果

本組報(bào)告的114例患者有86例患者治愈，占75.4%，有24例患者好轉(zhuǎn)，占21.1%，有1例治療無效自動(dòng)出院，占0.9%，有3例死亡，占2.6%。3例死亡患者中有2例死于中毒性休克，有1例死于多器官功能衰竭，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸見表1。

表1 114例急性梗阻性化膿性膽管炎患者預(yù)后[n(%)]

3 討論

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽道系統(tǒng)疾病中最嚴(yán)重的感染性疾病[1]，其主要原因是由于膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤、膽道受壓等因素引起，極易造成膽汁淤積及膽道內(nèi)壓力升高。膽道內(nèi)壓力升高，膽道內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)中，引起感染[2]，如不給予及時(shí)有效的治療，患者會(huì)出現(xiàn)休克，多器官衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡。因此，早期診治，解除梗阻，行膽道減壓是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.1 AOSC的診斷 AOSC的診斷主要根據(jù)Charcot三聯(lián)征。如果患者出現(xiàn)休克或Reynald五聯(lián)征，應(yīng)高度重視懷疑AOSC。部分患者出現(xiàn)休克前常無其他癥狀，特別是年齡較大的患者，因其對(duì)疼痛和刺激不敏感，白細(xì)胞數(shù)增高不明顯，不利于疾病的診斷。如果患者出現(xiàn)黃疸并高熱、血壓下降、神志不清等癥狀時(shí)，應(yīng)懷疑是否為AOSC。另外，白細(xì)胞計(jì)數(shù)也是診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。

3.2 AOSC的治療 ①非手術(shù)治療:患者無休克，癥狀較輕或有其他疾病不能手術(shù)者，可進(jìn)行內(nèi)科對(duì)癥治療。此時(shí)應(yīng)密切觀察患者病情，如果患者癥狀惡化，根據(jù)患者病情進(jìn)行積極手術(shù)治療。②手術(shù)治療:手術(shù)治療是解除膽道梗阻最有效的方法。部分患者經(jīng)過非手術(shù)治療后，如果病情趨于穩(wěn)定，可擇期手術(shù)。如果病情不能穩(wěn)定，加重感染及休克對(duì)全身不利的影響，并增加發(fā)生腎功能不全的可能性，需立即進(jìn)行急診手術(shù)。對(duì)于有膽總管結(jié)石或膽道蛔蟲引起膽道梗阻患者，應(yīng)根據(jù)情況看能否用ERCP治療，這樣可以減輕患者開刀的痛苦，否則手術(shù)切開膽總管;如果結(jié)石過大不易取出，放置引流管進(jìn)行引流;如果患者合并有膽囊疾病可進(jìn)行膽囊切除術(shù)，或給予膽囊造瘺;如果患者有局限性肝膿腫，應(yīng)給予引流治療。而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是治療成功的關(guān)鍵，常以發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行外科引流手術(shù)，其治療效果最佳[4]。術(shù)前進(jìn)行早期抗休克治療，但也不能過分強(qiáng)調(diào)等待休克穩(wěn)定后擇期進(jìn)行手術(shù)，以免貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

本組報(bào)告的114例患者，根據(jù)患者病情選擇不同的治療方式，有86例患者治愈，24例好轉(zhuǎn)，1例治療無效自動(dòng)出院，3例死亡。對(duì)于急性梗阻性化膿性膽管炎的治療應(yīng)注重早期診斷，在非手術(shù)治療同時(shí)，根據(jù)病情選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式，也是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵因素。

[1]李云龍.急性梗阻行化膿性膽管炎76例手術(shù)治療觀察[J].吉林醫(yī)學(xué).2011，13(32):2649－2650.

[2]劉健.26例急性梗阻性化膿性膽管炎臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息.2011，3:824－825.

[3]秦亞東.王英.張麗芳.陳穎.郭軍.方向明.肖明.急性梗阻性化膿性膽管炎34例治療體會(huì)[J].華北國防醫(yī)藥.2010，4(22):11.

[4]張偉元.譚玉林.嚴(yán)國度.法鎮(zhèn)中.急性梗阻性化膿性膽管炎的治療體會(huì) (附36例報(bào)告)[J].中外醫(yī)學(xué)研究.2011，7(9):12－13.