現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書談判機(jī)制的完善

■ 張 群 張 蘅 韓全意

1 資料與方法

1.1 資料

醫(yī)保分會調(diào)集了28份省會城市醫(yī)療保險局、醫(yī)療保險管理中心與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院所簽定的2010年度醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書為樣本。

1.2 方法

本文數(shù)據(jù)主要來源于全國28份省會城市三甲醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險局、醫(yī)療保險管理中心簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，主要運(yùn)用深入訪談、描述性統(tǒng)計方法進(jìn)行分析，通過EPIDA3.1數(shù)據(jù)錄入，SPSS2.0整理分析。

2 結(jié)果

2.1 甲乙雙方共同執(zhí)行的條款

在絕大部分協(xié)議書中，第一條：“甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行貫徹國家、省的有關(guān)規(guī)定及當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)政策。”第二條：“甲乙雙方應(yīng)教育參保人和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違法行為?！逼渲械谝粭l的內(nèi)容在27份協(xié)議書中都有表述，占總數(shù)的96.43％，天津市制定的協(xié)議書分別列出甲方的責(zé)任和乙方的責(zé)任，更為合理。

第二條內(nèi)容在有的協(xié)議書中有表述，也有沒有表述的。協(xié)議書是屬于合同范疇，簽訂的原則應(yīng)是平等互惠、共同遵守、相互監(jiān)督。目前協(xié)議書中對乙方要求的條款居多，對甲方的要求遵照執(zhí)行的條款太少，這就造成甲乙雙方的不平等，簽訂協(xié)議書的不平等在執(zhí)行過程中就會出現(xiàn)偏差和為爭取平等所采取的不正當(dāng)措施。平等協(xié)商，自愿簽訂協(xié)議書是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理共贏的最佳途徑。

2.2 甲方查實(shí)乙方違約的處理

各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦單位都制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理考核辦法或考核標(biāo)準(zhǔn)，這對加強(qiáng)醫(yī)保基金安全、規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理檢查、不合理用藥以及醫(yī)患聯(lián)手騙取醫(yī)?；鸸芾硎直匾?。在協(xié)議書中有明確的扣分條款表述，但在實(shí)際執(zhí)行中反映最多的問題是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療知識水平參差不齊，以查代罰行為過多，沒有事前告知和事后申訴的程序，查處問題以扣分為準(zhǔn)，這就造成乙方被動接受檢查。沈陽市醫(yī)療保險管理中心協(xié)議書第五條第八款“甲方對乙方日常檢查時，至少兩人以上，并出示有效證件。要秉公辦事，嚴(yán)禁徇私舞弊、謀取私利，自覺接受乙方的監(jiān)督?！边@一條款受到醫(yī)院醫(yī)保管理人員的稱贊?？己顺椴榈哪康氖谴龠M(jìn)醫(yī)院不斷糾正過錯提高管理質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)，甲方應(yīng)通過考核檢查幫助醫(yī)院查找過錯的原因，提出解決的辦法，一味扣分罰款不利于問題的解決和矛盾的化解。

成都市醫(yī)療保險管理局制訂的協(xié)議書第二十條、重慶市醫(yī)療保險管理中心協(xié)議書第十四條“甲方審核住院費(fèi)用后查出乙方有違反本協(xié)議的費(fèi)用時，應(yīng)及時通知乙方，乙方若有異議應(yīng)在接到通知后5個工作日內(nèi)到甲方提出申訴和舉證說明，并提供相應(yīng)的病歷檢查（甲方對抽查的病歷承擔(dān)保密責(zé)任），經(jīng)甲方復(fù)核認(rèn)可，可予以更正。乙方如在5個工作日內(nèi)不進(jìn)行申訴視為認(rèn)可違規(guī)扣款?！敝貞c市醫(yī)療保險管理中心協(xié)議書第十六條：“甲方對符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，必須按規(guī)定及時向乙方撥付?！边@些條體現(xiàn)出人性化管理的愿景，既有事前告知和事后申訴的程序，也符合合同屬性的要求，遵循了平等合作的原則。

2.3 乙方自費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)比例

在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理中，患者自費(fèi)比例條款中各地區(qū)要求不盡相同。共有15個地區(qū)有明確要求，占53.57％，13個地區(qū)在定點(diǎn)協(xié)議管理中沒有要求。自費(fèi)比例制定最高如廣州市要求，人次平均自費(fèi)率，腫瘤?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或腫瘤單病種為20％；銀川市則要求三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)自費(fèi)比例為20％，這是較為科學(xué)合理的。西安市則要求藥品自費(fèi)比例為4％是否過低可以通過談判來確定?；颊咦再M(fèi)比例的商定還要考慮患者病情嚴(yán)重程度和臨床治療必需等因素?；颊咦再M(fèi)比例管理各地區(qū)在照顧患者經(jīng)濟(jì)承受能力的同時，也要防止侵占和浪費(fèi)醫(yī)?；鸬膬A向。全民醫(yī)保制度的建立不是看病吃藥不要錢，吃大鍋藥。醫(yī)療保險規(guī)則要求個人必需負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用，而不是參加醫(yī)保后看病吃藥就不要錢了。新聞宣傳有時夸大了醫(yī)保制度的作用，誤導(dǎo)老百姓，參加醫(yī)保后就得全額報銷。要讓患者知道參保后看病吃藥也是要個人負(fù)擔(dān)一定比例費(fèi)用，要珍惜醫(yī)?；?，而不能侵占和浪費(fèi)醫(yī)保基金。要堅持費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，沒有費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，就沒有節(jié)約，就形不成費(fèi)用節(jié)約意識。否則就會使一人看病全家吃藥、不看白不看、不吃白不吃的現(xiàn)象成風(fēng)。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用的自付比例一般在20％～30％之間，過高了個人負(fù)擔(dān)重，過低了不能形成節(jié)約意識［1］。

2.4 甲方每月扣留乙方保證金比例

從各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書分析可以看出，有18個地區(qū)有甲方每月扣留乙方保證金比例占64.29％，有10個地區(qū)沒有扣留保證金條款占35.71％。商洛市社會保障事業(yè)管理局協(xié)議書第三十五條：“甲方依據(jù)協(xié)議內(nèi)容，每年度末組織相關(guān)管理人員對乙方年度服務(wù)情況進(jìn)行考核，并依據(jù)考核結(jié)果兌付所扣10％的服務(wù)質(zhì)量保證金。”返還標(biāo)準(zhǔn)為考核得分90分以上（含90分）100％返還，80～90分返還90％，70～90分返還70％，60～70分返還50％，考核得分60分以下全部扣除。保證金的制定是當(dāng)初經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理時，為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，防止基金透支是必要的。但隨著時間的遷移，服務(wù)協(xié)議書管理的不斷完善和規(guī)范，甲方扣留乙方保證金的條款比例到底是多少合適？是否取消扣留保證金的條款？是醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書談判的最為重要的內(nèi)容。甲方扣留乙方保證金是一種管理手段，可以說是強(qiáng)制性行政手段，對醫(yī)療機(jī)制可以起到強(qiáng)制管理的目的。但效果如何評估，把管理的責(zé)任完全壓給醫(yī)院，會造成醫(yī)院流動資金的巨大壓力，實(shí)踐中越是醫(yī)療業(yè)務(wù)能力強(qiáng)，業(yè)務(wù)量大的醫(yī)院，壓力就越大。如三甲醫(yī)院每月醫(yī)保費(fèi)用為1000萬，以違約就扣10％計算，就是100萬，而這100萬是真金白銀純收入。以藥品收入加成15％計算，相當(dāng)于這所醫(yī)院每月就要多賣出1000萬的藥品。而且扣留保證金并沒有規(guī)定要一定返還給乙方，扣留保證金的去向和用途甲方也沒有明確規(guī)定。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行人力資源和社會保障部［2010］9號《關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的意見》文件［2］，“建立基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評價體系，形成對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的激勵約束機(jī)制。”從制度上加強(qiáng)對醫(yī)療行為的科學(xué)管理。

2.5 甲乙雙方都應(yīng)加強(qiáng)法律意識

協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。19個地區(qū)服務(wù)協(xié)議書中有明確條款占67.86％，9個地區(qū)服務(wù)協(xié)議書中沒有明確條款占32.14％。服務(wù)協(xié)議書既然歸屬合同的范疇，甲、乙雙方都有權(quán)維護(hù)自身的合法權(quán)益，發(fā)生爭議時都有權(quán)依法向同級人社行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。這個權(quán)利不單是乙方獨(dú)享而是甲乙雙方共享。乙方拒不執(zhí)行協(xié)議條款，甲方有權(quán)依法維護(hù)自身的權(quán)益和利益。但在實(shí)踐中，甲、乙雙方都未拿起法律武器維權(quán)自律，而是采取找熟人、拉關(guān)系或采取硬碰硬等方式來解決爭議。法律意識淡薄，維權(quán)能力不強(qiáng)。增強(qiáng)依法辦事的意識，維護(hù)雙方的合法權(quán)益也是服務(wù)協(xié)議書談判的內(nèi)容之一。

2.6 甲乙雙方應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任

在服務(wù)協(xié)議書單獨(dú)明確甲方權(quán)利義務(wù)、乙方權(quán)利義務(wù)的條款有8個地區(qū)占28.57％。這樣分開明確甲、乙各方的權(quán)利義務(wù)的條款，符合合同的書寫規(guī)范，體現(xiàn)平等互利的原則，是醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的一大進(jìn)步，也為完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的談判機(jī)制打下好的基礎(chǔ)。武漢市醫(yī)療保險中心是唯一在協(xié)議書中體現(xiàn)甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的經(jīng)辦單位。

該協(xié)議書第三十二條規(guī)定：“甲方應(yīng)從每月11日起向乙方辦理結(jié)算費(fèi)用撥付手續(xù)（節(jié)假日順延），未按規(guī)定完成費(fèi)用審核撥付，給乙方造成損失的，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?！?/p>

第四十條 “甲方違反社會保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定和本協(xié)議約定給乙方造成損失的，由甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；乙方違反社會保險醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)定和本協(xié)議約定給甲方造成損失的，由乙方承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；由于系統(tǒng)故障造成數(shù)據(jù)和基礎(chǔ)資料缺失，影響到費(fèi)用結(jié)算的，由甲、乙雙方協(xié)商解決?！?/p>

第四十二條 “甲方主動接受乙方的監(jiān)督，搞好行風(fēng)建設(shè)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，對多次受到乙方投訴的工作人員進(jìn)行批評教育，情節(jié)嚴(yán)重一經(jīng)查實(shí)的，依法依紀(jì)給予處理。”

從上述條款中可以看到武漢市醫(yī)療保險中心制定的協(xié)議書體現(xiàn)了甲乙雙方平等、公開、公平的原則，并且甲方勇于承擔(dān)責(zé)任，同時主動接受乙方和社會的監(jiān)督，這一舉措和制度應(yīng)該作為示范樣本在全國推廣，如果全國的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書都能按照這個樣本執(zhí)行，就能夠達(dá)到構(gòu)建和諧醫(yī)保的預(yù)期目標(biāo)；就能夠營造經(jīng)辦單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相支持、友好合作、共同發(fā)展的良好氛圍；就能夠?yàn)閺V大保民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓醫(yī)保政策的成果與人民群眾共享。

現(xiàn)對28個省市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行分析、總結(jié)，詳見表1、2。

表1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議條款情況統(tǒng)計

表2 28省市服務(wù)協(xié)議中涉及條款情況統(tǒng)計表

3 定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議書談判機(jī)制的建議

3.1 遵循平等、誠信、互相監(jiān)督原則

服務(wù)協(xié)議書的屬性是合同，它以國家醫(yī)保政策和地方政府法規(guī)政策為藍(lán)本，服務(wù)協(xié)議書條款的內(nèi)容和簽定要求甲乙雙方平等協(xié)商。目前協(xié)議書條款對醫(yī)院要求多，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)權(quán)利要求少。談判不僅是一個很好的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，也是平等協(xié)商的良好心態(tài)。平等是一種凝聚力，是甲乙雙方相互信任、攜手合作的基礎(chǔ)，平等協(xié)商既是談判各方都必然遵循的原則，也是利益各方達(dá)到為保民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的美好愿景。

3.2 履行誠實(shí)守信原則

誠信是指能夠認(rèn)真履行雙方約定的事情而取得的信任。誠信是一種不需要提供物質(zhì)保證的軟約束，而對于講誠信的談判各方，它比任何剛性約束更為珍貴，在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和構(gòu)建和諧社會中，誠實(shí)守信是無價之寶。誠信是一個人、一個單位、一項事業(yè)的生命，不講誠實(shí)守信無異于失去了生命的價值和被世人所拋棄，就不可能在社會生活中得到尊重和尊嚴(yán)。服務(wù)協(xié)議書中所簽定的條款，甲乙雙方都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，但在實(shí)際執(zhí)行中，雙方都有問題。

3.3 加強(qiáng)法律意識

醫(yī)療服務(wù)書的政策依據(jù)有國家政策，協(xié)議書的爭議處理或仲裁有《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》等法律文件。實(shí)踐中醫(yī)院醫(yī)保管理工作者并沒有很好地學(xué)習(xí)和運(yùn)用國家法律和醫(yī)保政策，遇到不合理情況或發(fā)生爭議時，也不會用法律武器保護(hù)自己，而是靠找熟人、拉關(guān)系或硬碰硬來解決問題。在執(zhí)行服務(wù)協(xié)議書時甲乙雙方都要嚴(yán)格遵守國家法律，營造學(xué)法、懂法、遵法、用法的良好氛圍。

3.4 提高談判技巧和談判能力

談判機(jī)制在我國還是新生事物，無論是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是醫(yī)院都不熟悉，甚至出現(xiàn)不敢談、不會談、不習(xí)慣談。不敢談是自身醫(yī)保政策、法律知識、專業(yè)知識和技巧不完備、不理解、不掌握，不能做到運(yùn)用起來得心應(yīng)手。在談判技巧中有效的溝通最為重要。要克服不想談、不敢談的心理障礙，學(xué)習(xí)相關(guān)知識，在談判中學(xué)習(xí)談判，在實(shí)踐中不斷升華，要從觀念上認(rèn)識到提高談判能力是一個理論知識和人文知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和操作技能積累的過程。只有刻苦學(xué)習(xí)、勇于實(shí)踐、不斷總結(jié)，就能夠提升談判能力和技巧，就能夠勝任這項工作。各級醫(yī)保管理工作者都要把談判機(jī)制建設(shè)作為提升自身能力、提高醫(yī)保管理水平、促進(jìn)全民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的一項重要內(nèi)容抓好、抓實(shí)、抓出成效。

3.5 發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保分會作用

鑒于上文中描述的現(xiàn)狀，我們積極呼吁各省（區(qū)、市）醫(yī)院醫(yī)保分會代表醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)狀，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢、疾病診治的變化、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)事求是地向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出自己的主張，反映醫(yī)院的訴求。如醫(yī)保費(fèi)用預(yù)留金（保證金）的額度，目前陜西省西安市最少為5％。返款時間、拒付爭議、雙方的權(quán)責(zé)利等內(nèi)容都可以談判。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保違規(guī)行為提高到法律追究的高度。沒有成立醫(yī)保分會地區(qū)的醫(yī)院也要積極主動與經(jīng)辦單位進(jìn)行談判。只要遵循依法協(xié)商、平等合作、誠實(shí)守信的原則，會達(dá)到談判預(yù)期的效果。

3.6 完善考核評價體系和標(biāo)準(zhǔn)

各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)保管理都有考核標(biāo)準(zhǔn)，盡管考核標(biāo)準(zhǔn)有這樣和那樣的不足和缺陷，但總是有考核內(nèi)容和懲罰措施。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作考核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容也應(yīng)該向社會公開，最低限度也應(yīng)該接受醫(yī)院和參保人員的監(jiān)督。

3.7 政府作為第三方仲裁機(jī)構(gòu)的作用

醫(yī)保費(fèi)用拒付是醫(yī)院醫(yī)保管理最難解決的問題。能否借鑒臺灣地區(qū)健保局的作法，發(fā)生醫(yī)保糾紛或爭議時，由醫(yī)保仲裁委員會進(jìn)行仲裁解決，仲裁結(jié)果不服才可向法院提請訴訟。臺灣保健局仲裁委員會由社會名流、律師、醫(yī)師、民眾代表組成。大陸是否也可請人大代表、政協(xié)委員、律師、醫(yī)師、官員、保民代表組成仲裁委員會進(jìn)行仲裁，目的就是找到適合國情的解決醫(yī)保爭議的出口和有效途徑。

3.8 做好談判機(jī)制的基礎(chǔ)調(diào)研和宣傳引導(dǎo)工作

既然黨中央國務(wù)院已明確提出探索和建立談判機(jī)制，我們就應(yīng)當(dāng)積極響應(yīng)，以實(shí)際行動來落實(shí)和完善這項艱巨而光榮的任務(wù)。社保中心能否設(shè)立這一課題，雙方進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的調(diào)查研究，用數(shù)據(jù)和事實(shí)作為支撐，找出共性的問題和特殊問題的解決辦法，使之服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容更趨合理合法、科學(xué)有效、考核嚴(yán)謹(jǐn)、便于操作。同時，還要做好宣傳引導(dǎo)工作，教育雙方的工作人員保持良好的心態(tài)和期望值。談判不是誰輸誰贏、誰勝誰敗、誰強(qiáng)誰弱的問題，而是要達(dá)到合作共贏、共同發(fā)展的最佳目標(biāo)。

3.9 制定全國統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)制式

簽于服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容、格式、文字表述不統(tǒng)一、不規(guī)范的現(xiàn)狀，人社部社會保險事業(yè)管理中心應(yīng)制定全國統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)制式（因各地經(jīng)濟(jì)狀況不同，報銷比例、自費(fèi)比例等不同，但可將協(xié)議書內(nèi)容等作統(tǒng)一要求，具體的數(shù)額由當(dāng)?shù)刂鞴懿块T決定）。即使全國不能統(tǒng)一，最起碼也要求各?。ㄊ小^(qū)）統(tǒng)一制式，使服務(wù)協(xié)議書從內(nèi)容、格式、文字表述符合合同的書寫要求，使服務(wù)協(xié)議書管理走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的軌道。

3.10 服務(wù)協(xié)議書的談判機(jī)制漸次推進(jìn)

目前，一些單位和地方對探索建立談判機(jī)制表現(xiàn)出積極的態(tài)度和高漲的熱性，但從實(shí)際操作來看，還有相當(dāng)大的差距。當(dāng)前，要防止有些單位和媒體不講客觀條件和具體情況一哄而上，給醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展帶來不利影響。對少數(shù)單位和地方的探索，一要熱情幫助，二要冷靜分析，三要規(guī)范指導(dǎo)，沿著正確的方向在正確軌道上積累經(jīng)驗(yàn)，減少盲動和冒進(jìn)。

［1］何平.積極探索建立醫(yī)保談判機(jī)制［J］.中國醫(yī)療保險，2009（12）：5.

［2］王東進(jìn).走進(jìn)陜西神木靜觀“免費(fèi)醫(yī)療”［J］.中國醫(yī)療保險，2010（9）：7-10.

張群：衛(wèi)生部北京醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任，副研究員。

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