超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用體會

邵 軍，李巧星，梁東彥，曹 暉

（江蘇大學(xué)附屬昆山人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

近年來，隨著超聲儀器的不斷發(fā)展，泌尿系介入診斷和治療器械的改進和完善，超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)（PCN）發(fā)展迅速，并已成為一些泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，使許多尿路疾病可以免除傳統(tǒng)的開放手術(shù)[1]，降低了手術(shù)風(fēng)險，延長了患者的生存時間。我院應(yīng)用超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)對31例急性上尿路梗阻患者進行治療，腎功能改善明顯，對66例經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)行鈥激光碎石，手術(shù)順利?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選患者為2008~2010年來我院住院就診的97例患者中，14例腎結(jié)石、8例輸尿管中下段結(jié)石致積水，晚期腫瘤致積水8例，輸尿管畸形致積水1例，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）66例，其中男52例，女45例；年齡26～58歲，平均43歲，36例患者術(shù)前出現(xiàn)不同程度的腎功能不全現(xiàn)象。

所用儀器為Philips HD11型彩色超聲診斷儀，超聲儀器具有穿刺引導(dǎo)功能，穿刺探頭頻率2~5MHz，日本八光18G PTC-B針、7f多側(cè)孔引流管、擴張管、超硬導(dǎo)絲（0.032inch）、斑馬導(dǎo)絲 （0.032inch），美國cook經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴張器，F(xiàn)14~F16 peel-away塑料薄鞘。

1.2 方法

術(shù)前完善各項相關(guān)檢查，采用俯臥位，腹下放一枕墊，彩色超聲診斷儀掃查，選擇合適穿刺路徑，穿刺經(jīng)后組腎盞，入路方向指向腎盂。根據(jù)病人病情需要分別采用兩種方法行腎盂穿刺造瘺術(shù)。對于腎盂分離＞1cm者，采用一步法穿刺。對輕度腎盂積水和MPCNL采用二步法（Seldinger法）操作。超聲監(jiān)視全程（圖1）。

2 結(jié)果

97例患者共穿刺103側(cè)腎，103側(cè)腎1次穿刺成功率為98%，滿意放置導(dǎo)管造瘺成功率為96%，穿刺失敗原因為1例病人腎盂積水＜1cm而采用一步法穿刺，另1例腫瘤病人可能因使用化療藥物后，血管壁化學(xué)藥物損害，出血較多，2例MPCNL造瘺時損傷段動脈，出血較多未能行Ⅰ期手術(shù)，在建立通道5~7天后行Ⅱ期MPCNL時再進行碎石。隨訪至4周，其中31例腎盂積水患者腎功能在1周內(nèi)得到改善，有效率94.3%，2例因梗阻時間過長腎功能恢復(fù)緩慢。腎功能變化見表1。

3 討論

超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)主要作為尿路梗阻的暫時性和永久性的轉(zhuǎn)流，尤其在因梗阻而造成的腎功能受損時應(yīng)為首選治療方法，并為各種經(jīng)皮腎治療提供手術(shù)入路，使許多上尿路疾病的治療不再單純依賴開放性手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險。1955年Goodwin等首先報道了經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，以后隨著醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，該技術(shù)日益完善，適應(yīng)證也不斷擴展包括尿流改道、治療尿路結(jié)石、復(fù)雜的尿路感染、建立腎鏡及輸尿管鏡通道、解除上尿路梗阻等[2]，目前被越來越多的臨床醫(yī)師采用。

表1 31例患者治療前后肌酐和尿素氮變化（±s）

表1 31例患者治療前后肌酐和尿素氮變化（±s）

注：治療前取值為首次造瘺術(shù)前2d內(nèi)化驗結(jié)果，治療后取值為治療后肌酐和尿素氮平均水平結(jié)果（連續(xù)監(jiān)測2天取平均數(shù)）；肌酐正常值為44～115μmol/L，尿素氮正常值2.5～8.2mmol/L。

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既往常用的腎穿刺造瘺引導(dǎo)方法為X線透視下，由于穿刺需在靜脈腎盂造影條件下，術(shù)者與患者暴露在X線下操作才能完成，并且集合系統(tǒng)顯影受梗阻側(cè)腎功能的影響，存在腎臟的前組與后組腎盞成像互相重疊干擾等可能，從而在一定程度上降低了穿刺的成功率，增加了手術(shù)風(fēng)險；X線透視下定位不能反映腎實質(zhì)的厚度、穿刺路徑的結(jié)構(gòu)、穿刺入針的角度和深度，增加了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，降低了穿刺目標(biāo)的命中率[3]。近年隨著介入超聲的不斷發(fā)展，超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎造瘺在臨床應(yīng)用越來越廣泛。實時超聲能顯示集合系統(tǒng)各組腎盞的位置，腎實質(zhì)的厚度，直接引導(dǎo)穿刺的深度和方向，有效提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，避免周圍臟器損傷及腎臟穿通傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[4-5]。適用于解除多種尿路梗阻改善腎功能，為各種經(jīng)皮腎治療提供手術(shù)入路，在臨床已被廣泛應(yīng)用[6-9]。

經(jīng)皮腎造瘺術(shù)成功的關(guān)鍵是根據(jù)病情選擇合理穿刺點及合理的進針路徑，手術(shù)醫(yī)師具有熟練的穿刺置管技術(shù)以及患者的配合，成功完成經(jīng)皮腎通道等于經(jīng)皮腎鏡手術(shù)完成過半。

我們穿刺的體會是：①根據(jù)病情需要合理選用一步法或二步法，對于腎盂積水＞1cm者選擇一步法。對于＜1cm腎盂積水和經(jīng)皮腎鏡造瘺者用二步法；②準(zhǔn)確確定穿刺目標(biāo)及路徑：選擇合適穿刺路徑，可選擇在10肋下至12肋間腋后線至肩胛線之間的區(qū)域，穿刺經(jīng)后組腎盞，有學(xué)者[1]建議盡量經(jīng)腎前、后動脈之間的Brodel無血管區(qū)穿刺，皮腎距離最短，腎實質(zhì)內(nèi)通道最短，通道方向利于器械直接到達病灶。解除尿路梗阻定位一般在下極腎盞、腎盂液性暗區(qū)的中心，經(jīng)皮腎鏡造瘺定位在結(jié)石附近。采用十字交叉法定位。因超聲特有的聲束厚度偽差，容易將緊貼在目標(biāo)點外的穿刺針顯示為進入目標(biāo)內(nèi)，采用此方法可避免聲束偽差造成的假象；③兩者的各自優(yōu)缺點，一步法穿刺最大的優(yōu)點就是簡化了操作過程，在實時監(jiān)視下穿刺到位后，拔出針芯及金屬針鞘即可完成，從局麻切皮到置管成功，操作用時短，一般不超過5分鐘，相應(yīng)減輕了患者的痛苦。特別適合于那些體位受限，不能長時間側(cè)臥或俯臥的患者。此法缺點是穿刺針外帶套管，直徑較粗，穿刺時阻力大，穿刺針易偏離引導(dǎo)線，特別是對于腎盂分離程度較輕或不能配合屏氣的患者，不易一次穿刺到位。用此法穿刺需用手術(shù)刀片做皮膚切口，然后用八光7F豬尾巴引流套管在超聲監(jiān)視下將套管送至腎盂內(nèi)，見尿液流出，將外鞘套管向前推移3～5cm，拔出金屬針鞘。兩步法（即傳統(tǒng)的Seldinger法）穿刺的優(yōu)點是安全可靠，無論腎盂擴張程度大小，本組一次穿刺成功率達到98%。此法穿刺針針尖鋒利阻力小，不用做皮膚切口 （經(jīng)皮腎鏡通道需做皮膚切口），直接穿刺。熟練操作后，患者可不必特意屏氣，迅速穿刺到位，尤其適合于年老體弱者。再有，導(dǎo)絲在超聲下顯像清晰，利于觀察位置，依托導(dǎo)絲，可以進一步行置管、建立檢查治療通道等多種操作，適用范圍較廣。兩步法其操作過程相對繁瑣，需一定技巧。對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道則用手術(shù)刀片做皮膚切口，采用經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴張器，從8F開始以F2遞增擴張至F14～F16，留置F14或F16的peel-away塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道；④對于經(jīng)皮腎鏡取石通道的無積水腎，通過膀胱鏡留置5F導(dǎo)管于患腎集合系統(tǒng)中，在腎盂內(nèi)注水造成人工“腎積水”，增加結(jié)石與集合系統(tǒng)的間隙利于經(jīng)皮腎穿刺。本組1例無積水腎1次穿刺不成功，改用此方法后均成功；⑤手術(shù)醫(yī)師具有熟練的穿刺置管技術(shù)以及患者的呼吸配合至關(guān)重要。

因此，實時超聲監(jiān)視下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有成功率高、創(chuàng)傷小、安全可靠，并發(fā)癥少的優(yōu)點，但我們認(rèn)為合適的病例選擇，嫻熟的穿刺技巧至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)仔細分析臨床資料和影像學(xué)資料，穿刺醫(yī)師經(jīng)驗豐富，配合熟練，可以明顯提高成功率。

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