早期肺癌動(dòng)態(tài)進(jìn)展的多層螺旋CT低劑量掃描診斷研究

翟 淼，于朝陽(yáng)，張本超，馬士成，盧萬(wàn)玲

（山東電力中心醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250001）

近年來(lái)，隨著螺旋CT低劑量肺掃描在健康體檢中的廣泛應(yīng)用，早期肺癌的檢出率不斷提高。然而由于早期肺癌的毛刺征、分葉征等CT征象表現(xiàn)不明顯，以及2cm以下結(jié)節(jié)穿刺難度較大，正確診斷率相對(duì)較低[1]等原因，致使不能早期確診，或因種種原因停止復(fù)查導(dǎo)致腫瘤快速增長(zhǎng)而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

本文通過(guò)2756名企事業(yè)單位職工每年進(jìn)行肺部低劑量CT掃描普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行追蹤觀察。共確診2cm以下肺癌26例。其中17例第一次CT掃描未能確診。本文旨在探討早期肺癌的CT表現(xiàn)以及生長(zhǎng)變化規(guī)律，以提高對(duì)早期肺癌征象的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

通過(guò)對(duì)2756名無(wú)癥狀人群采用低劑量螺旋CT進(jìn)行肺部掃描普查11290人次，共檢出肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)508例。對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)最長(zhǎng)進(jìn)行了4年（10次）的肺部低劑量CT掃描隨訪(fǎng)觀察。共確診2cm以下肺癌26例，其中17例第一次CT掃描未能確診，經(jīng)2～6次復(fù)查后發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或密度增高，行手術(shù)切除或穿刺并由病理證實(shí)。本組17例中，男9例，女8例，年齡41～79歲，平均59.3歲。其中腺癌10例，肺泡癌6例，小細(xì)胞肺癌1例。

1.2 檢查方法

使用GE公司16層螺旋CT進(jìn)行低劑量肺部掃描（層厚7.5mm，120kV，25mA），對(duì)發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行薄層重建，重建層厚1.25mm，重建間隔1.25mm。并對(duì)可疑病灶行常規(guī)劑量（層厚5mm，120kV，220mA）掃描和強(qiáng)化掃描。將重建圖像傳到AW4.2工作站，應(yīng)用多種后處理軟件進(jìn)行分析。肺窗觀察窗位-650HU、窗寬1500HU；縱隔窗窗位40HU、窗寬400HU。并隨時(shí)根據(jù)結(jié)節(jié)的顯示情況調(diào)整合適的窗位、窗寬。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

右肺上葉前段6例，尖后段1例，下葉外基底段3例，后基底段2例；左肺上葉前段1例，尖后段2例，下葉背段1例，外基底段1例。

2.2 大小、形態(tài)

17例中，第一次肺掃描發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)時(shí)，直徑0.4～1cm的占58.8%（10/17），1.1～2.0cm的占41.2%（7/17）。結(jié)節(jié)影或不規(guī)則結(jié)節(jié)影12例（包括磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)影），壁不完整的橢圓形空洞影1例，2例為不規(guī)則粗索條影，2例僅為局部胸膜結(jié)節(jié)樣增厚、毛糙。

2.3 密度

密度均勻者6例，密度不均勻者11例。其中，毛玻璃密度影（GGO）4例，空泡征/細(xì)支氣管充氣征3例，伴有空洞1例，伴有鈣化1例。在縱隔窗上不能顯示者13例，另4例在縱隔窗上縮減率＞60%。

2.4 結(jié)節(jié)-肺界面征

分葉征6例，血管集束征7例，胸膜凹陷征4例，毛刺征1例，在結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)過(guò)程中，結(jié)節(jié)周?chē)：鳎▓D1～4）12例。

2.5 病程

本組病例第一次CT未能確診，隨訪(fǎng)觀察5～49個(gè)月體積有不同程度增大或密度增高（圖5，6），其中隨訪(fǎng)1年者有4例、2年者8例、3年以上者5例。

2.6 增強(qiáng)特點(diǎn)

因13例結(jié)節(jié)在縱隔窗上不能顯示，另4例縮減率亦＞60%，所以初次檢查僅4例做增強(qiáng)掃描，且均無(wú)明顯強(qiáng)化。

3 討論

目前較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，早期肺癌是直徑＜2cm的肺癌。我國(guó)早期肺癌術(shù)后隨訪(fǎng)表明，腫瘤直徑＜3cm術(shù)后5年生存率為59.4%～65.4%，其中周?chē)头伟┲睆剑?cm者，其5年生存率達(dá)87.9%，10年生存率達(dá)41.6%。因此肺癌的早期檢出對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。

肺部低劑量CT對(duì)肺癌的檢出率是X線(xiàn)胸片的8～10倍，與常規(guī)劑量CT對(duì)肺癌檢出的敏感度無(wú)差異，劑量為常規(guī)CT劑量的1/10～1/5，已經(jīng)低于胸部透視而接近X線(xiàn)胸片的劑量[2]。符合國(guó)際放射線(xiàn)防護(hù)委員會(huì)對(duì)輻射防護(hù)最優(yōu)化的要求，已被公認(rèn)為篩查早期肺癌最敏感有效的影像學(xué)檢查方法。隨著多層螺旋CT低劑量肺掃描在健康體檢中的應(yīng)用，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率明顯增多，然而如何從中將早期肺癌區(qū)分出來(lái)仍然是影像診斷的難點(diǎn)。

3.1 小結(jié)節(jié)隨訪(fǎng)觀察變化規(guī)律

因結(jié)節(jié)較小，生長(zhǎng)比較緩慢，可能長(zhǎng)徑無(wú)變化，但短徑增大；冠矢狀位重建不成比例的粗索條影繼續(xù)增粗，密度增高，逐漸變成類(lèi)圓形；結(jié)節(jié)密度增高，由縱隔窗不可見(jiàn)變?yōu)榭梢?jiàn)或可見(jiàn)部分增大。該過(guò)程可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年無(wú)明顯變化，這是大部分中、高分化腺癌及肺泡癌的生長(zhǎng)規(guī)律。而小細(xì)胞肺癌則生長(zhǎng)迅速，本文1例小細(xì)胞肺癌間隔5個(gè)月復(fù)查，體積增長(zhǎng)數(shù)倍。

不規(guī)則薄壁空洞其薄壁逐漸增厚，形態(tài)變圓。有觀點(diǎn)認(rèn)為，空洞壁厚≤4mm傾向于良性，空洞壁厚≥15mm傾向于惡性。但在小結(jié)節(jié)的診斷中，這一指征無(wú)法應(yīng)用。

“結(jié)節(jié)周?chē)：鳌敝冈谛〗Y(jié)節(jié)生長(zhǎng)過(guò)程中，結(jié)節(jié)周邊出現(xiàn)毛玻璃密度樣的低密度區(qū)，可出現(xiàn)在瘤側(cè)或瘤周。12例中，5例第一次檢查即伴有該征象，3例在增大過(guò)程中，出現(xiàn)該征象。HRCT、MPR明顯優(yōu)于常規(guī)CT，可以提高顯示率。其病理過(guò)程為瘤體較小缺乏假包膜，向周?chē)?rùn)所致。另4例GGO在隨訪(fǎng)觀察中，病變中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀或索條狀高密度影，同樣形成“結(jié)節(jié)周?chē)：鳌?。該征象的病理基礎(chǔ)為腫瘤沿肺泡間隔生長(zhǎng)、肺泡壁逐漸增厚，肺泡內(nèi)氣體逐漸減少，致肺泡腔被黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞填充閉塞，GGO中心變成高密度結(jié)節(jié)，該過(guò)程從結(jié)節(jié)中心向外周進(jìn)展，并最終形成實(shí)性結(jié)節(jié)。

蔡祖龍等[3]曾見(jiàn)到3例有“結(jié)節(jié)周?chē)：鳌北憩F(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡癌。而程傳明等[4]報(bào)道的35例孤立型細(xì)支氣管肺泡癌有8例具有該征象，稱(chēng)之為“環(huán)暈征”。

蔡祖龍等[5]認(rèn)為，早期周?chē)头伟┯袃r(jià)值的CT征象是結(jié)節(jié)狀陰影的分葉征；邊緣短細(xì)毛刺及鋸齒征；血管集束征；胸膜凹陷征；空泡征/細(xì)支氣管充氣征這五個(gè)基本征象，他們統(tǒng)計(jì)的65例早期肺癌中83.1%顯示3種以上征象。但是在本組17例＜2cm的結(jié)節(jié)以及GGO樣病變上作為早期肺癌的五種基本征象顯示率不高，僅3例具有3種以上征象，占17.6%（3/17）。這說(shuō)明與2cm以上肺癌相比，早期肺癌各種CT征象的出現(xiàn)率均有所下降，尤其是毛刺征。盡管多層螺旋CT多平面重建配合橫斷面圖像可以提高腫瘤各種征象的顯示率[6]，但由于早期肺癌體積小、生長(zhǎng)期短，尚不能充分形成毛刺征等各種征象；同時(shí)由于GGO樣病變的腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)、肺泡壁逐漸增厚，向外浸潤(rùn)的能力較弱，同樣毛刺征也較難早期形成。李鐵一[7]認(rèn)為，肺泡癌早期病灶密度和邊緣都不具備周?chē)头伟┑牡湫捅憩F(xiàn)。不能根據(jù)病程長(zhǎng)，觀察1~3年或更長(zhǎng)的時(shí)間病灶無(wú)變化而否定肺癌的診斷。

3.2 小結(jié)節(jié)的強(qiáng)化

肺癌結(jié)節(jié)在強(qiáng)化掃描時(shí)其CT值常增加20HU以上已基本成為共識(shí)。然而在實(shí)際工作中，卻不能僅以CT值凈增值的大小區(qū)分良、惡性肺結(jié)節(jié)。由于測(cè)量點(diǎn)的控制難以絕對(duì)準(zhǔn)確而存在測(cè)量誤差，特別是直徑＜1cm的病灶和邊緣不清的病灶因有效像素不足而對(duì)CT值的影響很大[8]，強(qiáng)化后CT值的凈增加值常＜20HU。薄層重建可減少部分容積效應(yīng)，小結(jié)節(jié)的CT值更接近真實(shí)，但是圖像的噪聲也相應(yīng)增大。這點(diǎn)需引起警惕。另外測(cè)量CT值時(shí)要盡量避開(kāi)橫穿小結(jié)節(jié)的血管，以免出現(xiàn)誤差。小結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為GGO樣病變時(shí)，增強(qiáng)掃描無(wú)意義。

3.3 GGO樣病變

早期肺癌的密度一般較淡，且較均勻。近幾年，隨著CT的廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外對(duì)伴毛玻璃樣密度結(jié)節(jié)影的研究增多，由于其密度較低，生長(zhǎng)緩慢，定性有一定困難。本文隨訪(fǎng)2例GGO，連續(xù)隨訪(fǎng)3年后其中心出現(xiàn)斑點(diǎn)、索條樣高密度灶而行手術(shù)切除。Nakata等[9]對(duì)43例GGO的研究觀察表明，23例為支氣管肺泡癌，11例為腺癌，9例為非典型性腺瘤樣增生。其中17例1.0cm以上的GGO均為惡性。我們認(rèn)為，對(duì)隨訪(fǎng)觀察的GGO，1cm以?xún)?nèi)的建議不行手術(shù)切除治療，以減少創(chuàng)傷，每年可行低劑量肺掃描進(jìn)行復(fù)查。而對(duì)1cm以上的GGO，若持續(xù)存在，應(yīng)及早作病理組織學(xué)檢查[10]。在隨訪(fǎng)中一旦GGO中心出現(xiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀甚至結(jié)節(jié)狀高密度灶，即使GGO整體變小，亦建議穿刺活檢或行肺葉部分切除，以達(dá)到早期根治的目的。對(duì)長(zhǎng)索條影伴有GGO樣改變的病灶，應(yīng)引起重視，不要輕易下陳舊性病灶的診斷。

3.4 隨訪(fǎng)觀察時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

因小結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較慢，復(fù)查時(shí)，盡量與第一次檢查時(shí)的圖像進(jìn)行比較，觀察結(jié)節(jié)增大的情況；對(duì)照觀察時(shí)，采用同樣的DFOV，窗位、窗寬，即使在肺窗沒(méi)有增大，也要通過(guò)縱隔窗觀察其密度的變化情況。

通過(guò)小結(jié)節(jié)分析軟件可以動(dòng)態(tài)觀察小結(jié)節(jié)體積變化，但是對(duì)小結(jié)節(jié)分析軟件不能過(guò)分依賴(lài)，結(jié)節(jié)的密度越低其準(zhǔn)確性越低，對(duì)于GGO樣結(jié)節(jié)分析軟件不起作用。因此在測(cè)量結(jié)節(jié)大小時(shí)，為了準(zhǔn)確要多進(jìn)行冠、矢狀位放大測(cè)量。

我們認(rèn)為，“結(jié)節(jié)周?chē)：鳌睉?yīng)是早期惡性結(jié)節(jié)的一個(gè)重要征象。在本組17例未能確診肺癌中隨著病灶的生長(zhǎng)，該征象的出現(xiàn)率達(dá)70.6%（12/17）。因此對(duì)伴有結(jié)節(jié)周?chē)：鞯牟≡罱?jīng)抗感染治療無(wú)變化時(shí)，應(yīng)及早作病理組織學(xué)檢查。

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