結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的CT鑒別診斷

韓志江，陳文輝，舒艷艷，賴旭峰

（1.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310006；2.浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院放射科，浙江 杭州 311200）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 （Nodular goiter，NG）是甲狀腺最常見的良性病變，而甲狀腺癌（Thyroid carcinoma，TC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，二者之間的影像學(xué)表現(xiàn)具有很多重疊之處，易造成臨床及影像學(xué)誤診。本文回顧性分析自2005年1月～2010年9月經(jīng)病理證實的83例NG及75例TC的CT表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對NG和TC的認(rèn)識及術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

NG 83例，其中男15例，女68例。年齡26～76歲，中位年齡51.2歲。單發(fā)36例，多發(fā)47例。TC 75例，其中男15例，女60例。年齡8～76歲，中位年齡47.6歲。病理診斷乳頭狀癌69枚，低分化癌3枚，濾泡狀癌3枚。所有NG及TC病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實。

1.2 檢查方法

掃描采用美國通用醫(yī)療公司（GE）Light speed 16層螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。掃描螺距1.0，層厚5mm，層距5mm，部分層厚及層距為3.75mm。對比劑為優(yōu)維顯80ml，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團(tuán)注，速率2～3ml/s，注射后50～60s進(jìn)行掃描。

1.3 多發(fā)性NG的瘤體觀察方法

本組多發(fā)性NG病例，瘤體多者達(dá)10枚以上，甚至無法辨認(rèn)其數(shù)目及邊界，無法對每個瘤體進(jìn)行一一分析，本組資料觀察手術(shù)切除的最大瘤體。83例NG病例共83枚病灶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

NG與TC的發(fā)病年齡比較采用兩獨立樣本的t檢驗分析，兩組性別比例、發(fā)病狀態(tài)、甲狀腺邊緣中斷征、增強(qiáng)后瘤體邊緣情況、瘤體形態(tài)、細(xì)顆粒狀鈣化、混合鈣化及囊變采用χ2檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

83例NG和75例TC的發(fā)病年齡比較，t＝0.230，P＞0.5，即NG組與TC組在發(fā)病年齡上無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組發(fā)病性別比較，χ2＝0.095，P＞0.5。單發(fā)或多發(fā)比較，χ2＝41.790，P＜0.05。甲狀腺邊緣中斷征比較，χ2＝80.915，P＜0.05。增強(qiáng)后邊緣較平掃清晰或模糊/相仿比較，χ2＝34.342，P＜0.05。瘤體邊緣是否規(guī)則比較，χ2＝44.782，P＜0.05。細(xì)顆粒狀鈣化（d≤0.2cm）比較，χ2＝5.412，P＜0.05?；旌镶}化 （d＞0.2cm）比較，χ2＝41.790，P＞0.05。囊變比較，χ2＝3.480，P＜0.05。具體情況見表1，具體CT征象見圖1～5。

3 討論

NG是甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)，可在彌漫性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上生成結(jié)節(jié)，因彌漫性腫大的甲狀腺組織中，各部分變化不一致，就形成了過度增生引起的增生性結(jié)節(jié)和過度復(fù)舊構(gòu)成的潴留性結(jié)節(jié)，故NG多表現(xiàn)為多發(fā)、形態(tài)、大小、密度不一的結(jié)節(jié)，本組資料中，NG多發(fā)占56.6%（47/83），與文獻(xiàn)報道相仿[1]。而甲狀腺癌僅占8%（6/75），二者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明NG表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)較TC更為常見。

表1 83例NG與75例TC的CT征象比較（例）

甲狀腺邊緣中斷征是指CT平掃時正常高密度的甲狀腺輪廓局部缺損，被低密度的瘤體取代，瘤體近似嵌入甲狀腺邊緣，瘤體有較完整的輪廓。NG結(jié)節(jié)可有部分性甚至較完整的包膜[2]，或雖無包膜，但與周圍甲狀腺實質(zhì)間有或多或少的纖維分隔，瘤體呈膨脹性生長，邊界較清，對瘤體周圍的正常甲狀腺組織呈外壓表現(xiàn)，大部分甲狀腺邊緣輪廓完整，僅少數(shù)病例瘤體周圍正常甲狀腺組織受壓菲薄而無法辨認(rèn)，而TC呈浸潤性生長，可侵入或破壞甲狀腺纖維包膜并向周圍腺體組織生長，故瘤體外周無正常甲狀腺組織。本組資料中，83例NG中，出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征的僅5例，而75例TC中，57例出現(xiàn)甲狀腺邊緣中斷征，二者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明TC的甲狀腺邊緣中斷征高于NG。

瘤體邊界清晰與否，主要取決于瘤體－瘤周腺體交界區(qū)的密度差異，以及增強(qiáng)后瘤體－瘤周腺體交界區(qū)強(qiáng)化的差異。NG結(jié)節(jié)可有部分性甚至較完整的包膜，在CT上表現(xiàn)為邊界清晰，對于無包膜的瘤體，CT平掃上邊緣不甚清晰。增強(qiáng)后瘤體周圍的正常腺體明顯強(qiáng)化呈高密度，瘤體－瘤周腺體交界區(qū)因含包膜或瘤體周圍纖維成分較多、血供少而增強(qiáng)后呈相對的低密度，因而瘤體增強(qiáng)后邊緣較平掃清晰。而甲狀腺癌瘤體－瘤周腺體交界區(qū)血供豐富，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，同明顯強(qiáng)化的周圍正常甲狀腺組織分界不清，與平掃比較瘤體范圍縮小，部分甲狀腺邊緣中斷征消失。本組83例NG中，增強(qiáng)后64例較平掃邊界清晰，19例較平掃邊緣模糊或相仿，而75例TC中，23例較平掃清晰，52例較平掃邊緣模糊或相仿，二者具有統(tǒng)計學(xué)差異，表明增強(qiáng)后瘤體由模糊變清晰，傾向NG的診斷，而增強(qiáng)后由清晰變模糊的病變，傾向TC的診斷。

甲狀腺良惡性腫瘤均可以出現(xiàn)鈣化，不同的鈣化形態(tài)對瘤體的良惡性的鑒別診斷具有重要作用，國內(nèi)外學(xué)者[3-5]普遍認(rèn)為細(xì)顆粒狀鈣化是TC的特征性表現(xiàn)，尤其是乳頭狀癌多見，其病理基礎(chǔ)為砂粒體。本組83例NG中，4例細(xì)顆粒狀鈣化，混合鈣化18例，而75例TC中，細(xì)顆粒狀鈣化12枚，混合鈣化8例，NG與TC間的細(xì)顆粒狀鈣化具有統(tǒng)計學(xué)差異，NG與TC間混合鈣化無統(tǒng)計學(xué)差異，表明TC的細(xì)顆粒狀鈣化高于NG。雖然本組資料顯示NG與TC間混合鈣化發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但弧形、環(huán)形鈣化在NG組14例，TC組中未出現(xiàn)，提示弧形、環(huán)狀鈣化是NG的特征性表現(xiàn)。本組NG及 TC病例中，均出現(xiàn)2例僅表現(xiàn)為細(xì)顆粒狀鈣化的瘤體，增強(qiáng)前后均未見軟組織瘤體成分，故不能忽視甲狀腺內(nèi)細(xì)顆粒狀鈣化灶，應(yīng)密切觀察其變化情況。

囊變和其他：與文獻(xiàn)報道基本一致，本組NG囊變占82.6%，TC囊變占17.4%，二者之間具有統(tǒng)計學(xué)差異。19例發(fā)生囊變的NG中，其中15例囊變完全，內(nèi)外壁光滑而無壁結(jié)節(jié)征象，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，而4例囊變的TC中，無完全囊變出現(xiàn)，提示完全囊變的甲狀腺結(jié)節(jié)傾向NG的診斷。另4例囊壁不規(guī)則增厚，而非TC的乳頭狀或球狀增厚，囊變區(qū)形態(tài)不規(guī)則呈裂隙狀。4例囊變的TC中，均見明顯強(qiáng)化的乳頭狀或球狀壁結(jié)節(jié)。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是TC的主要轉(zhuǎn)移方式，具有甲狀腺組織的吸碘特性，表現(xiàn)為平掃時密度高于周圍肌肉組織而與甲狀腺密度相仿或低于甲狀腺密度，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，也可出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化。本組資料中，14例（18.7%）病例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，明顯低于國內(nèi)其它文獻(xiàn)報道[5-6]，考慮與本組資料瘤體直徑小，尚屬腫瘤的TNM分期早期有關(guān)。4例轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)顆粒狀鈣化。瘤體浸潤周圍組織器官及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移提示瘤體已處于TNM晚期，本組資料中，浸潤氣管3例，浸潤皮膚2例，肺部轉(zhuǎn)移2例。肺部是TC常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于TC病例，應(yīng)常規(guī)觀察所掃描到的肺尖。

單發(fā)NG和TC，均易與甲狀腺腺瘤混淆，后者多單發(fā)，低密度，多均勻，可伴囊性變，鈣化少見；腫瘤邊緣清楚，可見瘤周完整強(qiáng)化環(huán)，腺體包膜完整，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分甲狀腺腺瘤增強(qiáng)后（60s）的強(qiáng)化程度明顯高于周圍的甲狀腺組織而易于鑒別。而對于瘤體周圍無強(qiáng)化環(huán)，增強(qiáng)方式亦不典型時，需要組織病理學(xué)才能進(jìn)行鑒別診斷。

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