游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合堿性成纖維細胞生長因子修補鼻中隔穿孔的臨床研究

韋 祎，尚婷婷，陳繼川

鼻中隔穿孔是耳鼻咽喉科常見病之一，主要由外傷、各種理化因素、感染、腫瘤等所致［1-2］。根據(jù)穿孔的病因、大小和部位不同，可出現(xiàn)不同癥狀。因鼻腔解剖特殊，局部創(chuàng)面復(fù)雜，手術(shù)空間狹小，使鼻中隔穿孔修補比較困難，同時也衍生出很多修補的方法及修補的材料［3-7］。2002年1月～2008年12月在銅梁縣中醫(yī)院和大坪醫(yī)院的23例鼻中隔穿孔患者，在鼻內(nèi)鏡下采用游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合堿性成纖維細胞生長因子修補，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組23例，男性22例，女性1例;年齡23～48歲，平均38.25歲。穿孔原因:因鼻出血反復(fù)燒灼鼻中隔黏膜導(dǎo)致穿孔2例，外傷性6例，鼻中隔黏膜下矯正術(shù)后穿孔15例，均排除特殊感染造成的穿孔。穿孔部位:鼻中隔前部21例，鼻中隔中部2例(圖1)。穿孔大小:0.6～1.2cm，平均0.8cm。穿孔形狀:圓形18例，橢圓形5例。穿孔時間:4個月～3年。10例伴有鼻中隔偏曲，13例合并變應(yīng)性鼻炎，17例合并慢性肥厚性鼻炎。主要臨床癥狀有吹哨音、鼻塞、鼻腔干燥、頭痛、反復(fù)鼻出血等。所有病例術(shù)前2周每天用含慶大霉素注射液8萬單位+地塞米松注射液5mg溶液及3%氯化鈉溶液交替沖洗鼻腔1次，術(shù)前常規(guī)檢查均正常，近2周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史，鼻腔無明顯炎癥。

圖1 術(shù)前穿孔位于鼻中隔后份，呈圓形，約0.6cm×0.6cm局部充血腫脹

2 手術(shù)方法

2.1 分離鼻中隔穿孔周圍黏軟骨膜和(或)黏骨膜雙側(cè)鼻腔表面麻醉+浸潤麻醉滿意后，在鼻內(nèi)鏡下采用鼻中隔黏膜下矯正術(shù)的方法，在距鼻中隔左側(cè)穿孔前緣8～10mm處作一長約10～16mm弧形或“L”形切口，鈍性與銳性相結(jié)合分離穿孔周圍的黏軟骨膜和(或)黏骨膜，防止形成新的穿孔。切除偏曲或殘余之四方軟骨、篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻嵴，矯正鼻中隔。使穿孔周邊兩層黏軟骨膜和(或)黏骨膜間形成＞0.5 cm“袋”狀移植床。

2.2 取下鼻甲黏骨膜瓣 1%利多卡因2ml行一側(cè)下鼻甲黏骨膜下浸潤麻醉。在鼻內(nèi)鏡下縱行切開下鼻甲前端黏膜，鈍性分離黏骨膜，根據(jù)穿孔大小在下鼻甲外側(cè)壁切取黏骨膜瓣，確保游離的下鼻甲黏骨膜瓣大于穿孔邊緣0.5cm，用生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡備用。同時切除部分下鼻甲骨、翻轉(zhuǎn)下鼻甲內(nèi)側(cè)壁黏骨膜瓣覆蓋下鼻甲外側(cè)壁、碘仿紗條填塞部分下鼻道。

2.3 醫(yī)用膠固定下鼻甲黏骨膜瓣修補鼻中隔穿孔將下鼻甲黏骨膜瓣骨膜面向右植入呈“袋”狀的移植床內(nèi)，展平后使其完整覆蓋鼻中隔右側(cè)穿孔，用棉簽吸凈滲血滲液，在游離下鼻甲黏骨膜瓣的上、下、前、后邊緣，分別用福愛樂醫(yī)用膠(北京福愛樂科技發(fā)展有限公司)固定一點，確定下鼻甲黏骨膜瓣固定良好無移位后，雙側(cè)鼻中隔黏軟骨膜和(或)黏骨膜貼壓下鼻甲黏骨膜瓣。

2.4 縫合切口、填塞鼻腔 可吸收縫合線間斷縫合鼻中隔左側(cè)穿孔前緣弧形或“L”形切口，雙側(cè)穿孔處各貼附1～2塊浸泡有堿性成纖維細胞生長因子(珠海東大生物制藥有限公司)的明膠海綿，雙側(cè)鼻腔在凡士林紗布袋內(nèi)松松填入碘仿紗條。

3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素1周預(yù)防感染。手術(shù)72小時后逐條抽出鼻內(nèi)紗條。術(shù)后6～12周鼻內(nèi)交替用堿性成纖維細胞生長因子和生理鹽水，4～6次/d，以保持鼻內(nèi)堿性成纖維細胞生長因子濃度及鼻黏膜濕潤。有變應(yīng)性鼻炎病史的患者，鼻腔黏膜腫脹明顯，分泌物較多，局部或全身應(yīng)用抗過敏藥物后腫脹反應(yīng)減輕，分泌物減少，有利于移植黏骨膜瓣存活。

結(jié) 果

手術(shù)時間1.5～2.5小時，平均2.25小時。23例術(shù)后72小時漸次抽出鼻腔填塞的紗條后未見移植黏骨膜瓣移位，穿孔部位封閉良好。術(shù)后4～5天，移植的下鼻甲黏骨膜瓣呈暗紅色;術(shù)后6～7天，移植的下鼻甲黏骨膜瓣呈淡紅色;術(shù)后8～10天移植的下鼻甲黏骨膜瓣紅潤，穿孔緣黏膜血管增生，黏膜上皮向心性生長;術(shù)后4～10周鼻腔黏膜上皮完全覆蓋穿孔;8例鼻中隔穿孔I期愈合，15例每天更換含堿性成纖維細胞生長因子明膠海綿，并用生理鹽水滴鼻以保持鼻黏膜濕潤，均Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直(圖2)，雙側(cè)鼻腔通氣良好。隨訪6～12個月，鼻中隔未見再穿孔。

圖2 鼻中隔穿孔修補術(shù)后第4周創(chuàng)面愈合良好，鼻中隔平直

討 論

鼻中隔穿孔的原因很多，但大多由不恰當(dāng)?shù)谋遣恐委熂氨侵懈羰中g(shù)所致，本組23例中有17例是醫(yī)源性并發(fā)癥，會給患者帶來吹哨音、鼻塞、干燥感及鼻出血等不適。手術(shù)修補為治療的根本方法［8，9］。臨床上修補的手術(shù)方法［1－4］很多，如減張移位縫合法、游離組織瓣修補法、帶蒂組織瓣修補法、復(fù)合瓣修補法等;可作為修補的材料［1］亦較多，有人工合成材料，自體或異體生物材料。本組病例均采用自體組織，相容性好，成活率高。切取下鼻甲黏膜骨瓣后供1/3區(qū)生長良好，鼻腔通暢，鼻腔生理功能良好。

傳統(tǒng)的鼻中隔穿孔修補手術(shù)由于光源亮度不夠，視野不清，手術(shù)縫合操作困難，瓣膜不易固定;從自體其他部位取材，會增加受傷機會;移植物因血液循環(huán)差，移植物干燥壞死而致修補失敗。本組全部病例穿孔部位封閉良好，均成活，但僅有8例鼻中隔穿孔I期愈合，15例Ⅱ期愈合。這是由于鼻腔環(huán)境屬污染手術(shù)，易發(fā)生感染，加之移植物因血液循環(huán)差，影響愈合;同時也反映出堿性成纖維細胞生長因子在術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中的重要作用。

通過本組病例治療結(jié)果表明，我們在鼻內(nèi)鏡下用自體游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合堿性成纖維細胞生長因子修補鼻中隔穿孔有如下優(yōu)點:(1)視野清晰;(2)減少對患者的損傷;(3)取材方便、自體組織無排斥反應(yīng)、成活率高;(4)醫(yī)用膠固定下鼻甲黏骨膜瓣的方法不需縫合，操作簡單易行;(5)堿性成纖維細胞生長因子對術(shù)后局部創(chuàng)面修復(fù)有積極作用。由于治療的病例數(shù)有限、隨訪的時間比較短，遠期療效尚待進一步觀察。

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