右小腿近端酸痛、行走受限

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京100053)

病歷摘要

患者女，38歲，因“右小腿近端酸痛、行走受限3個月余”于2008年6月12日入院?；颊哂?006年3月開始出現(xiàn)無明顯誘因小腿近端酸脹，偶有疼痛，酸脹呈持續(xù)性，活動增多后加重。考慮可能同職業(yè)(理發(fā)師)長期站立有關，未行相關診治。2006年6月8日在日常行走過程中(約500米)感覺渾身乏力，右小腿近端酸痛難忍，不能行走，逐出現(xiàn)間歇性跛行。就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮膝關節(jié)滑膜炎，給予“扶他林25 mg、3次/d”治療，服用近2周未見好轉(zhuǎn)。同時，發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)下方出現(xiàn)一“紅棗”大小腫物，觸之壓痛。再于當?shù)蒯t(yī)院行X線片檢查，提示:脛骨近端腫物。為求進一步治療來我院。既往無外傷史、感染史。查體:體溫36.5℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓125/80 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心臟聽診心律齊，心音有力，未聞及雜音。右大腿皮膚無發(fā)紅，靜脈無曲張，局部無手術瘢痕及竇道，無肌肉萎縮。右小腿近端前方可見一隆起腫物，約1.0 cm×1.0 cm，觸之皮溫不高，質(zhì)地中，活動度較差，與周圍組織分界欠清。右腘窩及右腹股溝未觸及腫大淋巴結。右足感覺、血運可，右足背動脈正常搏動。實驗室檢查未見明顯異常。脛骨X線檢查提示脛骨近端多發(fā)小病灶融合，呈溶骨性改變，與周圍骨質(zhì)邊界清楚。脛骨增強CT提示:脛骨近端的骨破壞區(qū)內(nèi)明顯強化，邊界清楚，周圍軟組織未見明顯異常。于2008年6月18日在椎管內(nèi)麻醉下行右脛骨近端病灶刮除、自體髂骨取骨植骨及內(nèi)固定術。病理結果:骨組織、骨樣組織和新骨混合而成，富于血管性支持組織。成骨細胞占優(yōu)勢，增生活躍，緊密排列在富于血管的基質(zhì)中，診斷為骨樣骨瘤。術后1 a余復查時，行X線片檢查提示:局部溶骨性改變，骨未愈合，腫瘤復發(fā)。脛骨CT提示:骨質(zhì)未愈合，局部無連續(xù)骨小梁通過。于2010年7月6日在椎管內(nèi)麻醉下行內(nèi)植物取出、腫瘤擴大切除、脛骨含瘤段上下端約2.0 cm截骨(截骨長度9.0 cm)、外固定架固定骨搬移術。術后2個月時，因右足出現(xiàn)內(nèi)翻畸形于2010年9月29日在局麻+全身鎮(zhèn)痛下行外固定架調(diào)整術。術后恢復良好。

討論

主治醫(yī)師:患者臨床資料如前所述。骨樣骨瘤發(fā)病年齡以10～30歲最多見，但也可見于1歲以下的嬰兒或60歲以上的老人。男性比女性多見，發(fā)病率為2∶1。下肢的發(fā)病率約為上肢的3倍，發(fā)生于軀干骨者較少見。脛骨和股骨最多見，約占病例的一半，其次為腓骨、肱骨和脊柱等。此種良性腫瘤的治療方案多為病灶刮除術+自體髂骨取骨植骨+內(nèi)固定術。

主治醫(yī)師:骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，由成骨細胞及其產(chǎn)生的骨樣組織構成。約占全部骨腫瘤的1%，占良性骨腫瘤的10%。病灶為一小的瘤巢，周圍有許多成熟的反應骨。病程有特征性，疼痛出現(xiàn)較早，往往于X線片上出現(xiàn)陽性病損前幾個月就已存在，病初為間歇性疼痛，夜間加重。后期疼痛加重，呈持續(xù)性，一般的止疼藥物難以奏效。疼痛多局限，軟組織可腫脹，但受累區(qū)很少。影像學檢查除X線檢查外，脛骨CT檢查亦是一種重要的方法，它可以幫助醫(yī)師了解腫瘤的范圍、周圍軟組織的情況等。病理學穿刺活檢是診斷腫物性質(zhì)的金標準。但是此患者考慮為良性腫瘤，行穿刺活檢術檢查的意義不大，因為良性腫瘤的治療方案是病灶清除術+植骨內(nèi)固定術。

副主任醫(yī)師:同意上述兩位醫(yī)師的觀點。該患者診斷明確后需進行分期，以指導治療。根據(jù)國際腫瘤協(xié)會分期系統(tǒng)，將此患者分期定為G0T0M0。但是，患者在第1次手術后1 a出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)，骨皮質(zhì)不連續(xù)，所以目前最重要的問題是徹底根除腫瘤，爭取術后不再復發(fā)。惟一的較根本的方法是腫瘤擴大切除術，但巨大的骨缺損如何彌補是另一棘手問題。取帶血管蒂的腓骨，其支撐力欠佳;取自體髂骨取骨+異體骨，將可能出現(xiàn)骨延遲愈合及死骨形成等。

主任醫(yī)師:此病例為骨樣骨瘤術后復發(fā)病例，骨樣骨瘤是一種比較少見的特殊類型的骨腫瘤，徹底切除病灶者較少復發(fā)。針對本病例，可以通過切除包含腫瘤復發(fā)區(qū)域上下1.0 cm正常骨組織，以達到徹底切除病灶、避免腫瘤再次復發(fā)的目的。其切除后留下的脛骨骨缺損可利用Ilizarov技術進行骨搬移術。本例患者腫瘤區(qū)域位于脛骨干中上段，截骨后脛骨近端僅剩5.0 cm，可考慮行脛骨遠端截骨反向骨搬移，即截骨后逐漸將截骨段牽拉向骨缺損區(qū)，最終填補骨缺損。但是，針對脛骨下段截骨骨搬移時應該注意到:脛骨遠端血運較近端差，在骨段截骨延長中應比近端截骨延長速度慢，否則容易出現(xiàn)延長區(qū)域骨痂生長不良;脛骨下段截骨反向推移的骨搬移方式，在延長過程中對跟腱的干擾較大，容易產(chǎn)生足的跖屈內(nèi)翻畸形，所以，跟骨穿針維持跟腱張力的外固定裝置不能省。術后鼓勵患者進行積極的功能鍛煉，鼓勵患者部分負重行走，有利于刺激骨折及缺損區(qū)的骨痂形成及預防跟腱攣縮。

后記:按WHO統(tǒng)計骨樣骨瘤占原發(fā)骨腫瘤的5.10%，占良性骨腫瘤的11.23%，術后進行X線復查也是必要的。完全切除病灶后很少復發(fā)，而不完全的刮除常有復發(fā)。復發(fā)時間長短不等。對于較大骨缺損的處理，Ilizarov骨外固定架的出現(xiàn)為其提供了一個強有力的治療手段。Ilizarov技術為關節(jié)畸形矯正，創(chuàng)傷性骨缺損、骨髓炎、骨腫瘤段截骨搬移患者帶來了福音，但同時要注意Ilizarov技術的正確使用。