輕比重腰麻在臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)展

王 薇，賈東林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191)

腰麻，即蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，是將局麻藥物經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，以阻滯該部位的神經(jīng)根，使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，因其可提供滿意的鎮(zhèn)痛和肌松效果，已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。但由于患肢疼痛、活動(dòng)受限等原因，部分患者在麻醉穿刺時(shí)不能耐受患側(cè)肢體屈曲受壓，從而不能配合穿刺操作。另外，某些特定的手術(shù)需要在患者保持患肢在上的體位下進(jìn)行。在以上情況下實(shí)施重比重腰麻既給患者帶來痛苦，又會(huì)給穿刺操作帶來一定的困難和不便。輕比重腰麻的穿刺體位是患側(cè)在上，利用輕比重局麻藥在腦脊液中上浮的特性，配合體位的調(diào)節(jié)，使局麻藥向一定方向移動(dòng)，從而可有效控制麻醉的范圍，其操作簡(jiǎn)便，效果可靠，對(duì)患者循環(huán)影響小，尤其適用于老年患者。本文對(duì)輕比重腰麻在臨床中的應(yīng)用和進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床麻醉提供參考。

1 藥物的選擇及配比

成人腦脊液的總?cè)莘e120～150 ml，其中蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)25～30 ml。腦脊液透明澄清，pH值為7.35，在排除發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病因素后，正常健康成人的腦脊液的比重為1.003～1.009。根據(jù)局麻藥液的比重高于、等于或低于腦脊液比重，分別稱之為重比重、等比重或輕比重腰麻。而輕比重溶液通常是由局部麻醉藥和無菌注射用水混合而成。

可應(yīng)用于腰麻的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、布比卡因、羅哌卡因、地布卡因和利多卡因。局麻藥神經(jīng)毒性由低到高依次為普魯卡因=甲哌卡因＜羅哌卡因=布比卡因＜利多卡因＜丁卡因 ＜二丁卡因。Zaric等［1］對(duì)14項(xiàng)研究中的1 347例患者短暫神經(jīng)癥狀群(TNS)的發(fā)生率進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示利多卡因相關(guān)的TNS發(fā)生率遠(yuǎn)高于布比卡因、丙胺卡因和普魯卡因;腰麻應(yīng)用利多卡因的患者中，大約1/7發(fā)生TNS，其相對(duì)危險(xiǎn)度是應(yīng)用布比卡因、丙胺卡因、普魯卡因等藥物的7倍，因此臨床中輕比重腰麻常用的局麻藥是布比卡因和羅哌卡因。

臨床上可應(yīng)用的輕比重布比卡因溶液的濃度為0.12%［2］、0.16%［3］、0.25%［4］、0.18%［3］、0.375%［5］、0.45%［6］等。此外，由于配比方式的不同，輕比重布比卡因藥液的容積也呈多樣化，如0.12%輕比重布比卡因10 m l(0.75%布比卡因1.6ml+ 注射用水8.4ml)［2］;0.25%輕比重布比卡因2 ml(0.75%布比卡因與注射用水按1∶2稀釋)，0.375%輕比重布比卡因2 ml(0.75%布比卡因與注射用水按 1∶1 稀釋)［7］;0.45%布比卡因 2 ml(0.75% 布比卡因1.2 m l+注射用水0.8 m l)［6］等，因此臨床上推薦根據(jù)個(gè)體化用藥進(jìn)行配比。

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，由于其心血管毒性較布比卡因低，臨床上有逐漸替代布比卡因的趨勢(shì)。可應(yīng)用于腰麻的輕比重羅哌卡因的濃度為0.15%［8］、0.17%［8］、0.187 5%［9］、0.2%［8］、0.25%［10］、0.33%［11］等。藥物配方可取0.75%羅哌卡因2 ml，分別加注射用水8、7、5.5 ml，配制成 0.15% 、0.17% 、0.2% 的輕比重溶液［8］;也可取1%羅哌卡因1.5m l加注射用水6.5m l配成0.187 5%的輕比重溶液8ml［9］;0.5%羅哌卡因2m l加注射用水1m l配成 0.33% 輕比重溶液 3 ml［11］等。

2 影響輕比重腰麻阻滯平面的重要因素

影響腰麻阻滯平面的因素很多，局麻藥藥液的比重、劑量、容積、脊柱生理彎曲、腹腔內(nèi)壓力、穿刺間隙、患者的身高、體位、注藥速度和方向等均會(huì)影響輕比重腰麻的阻滯平面。

輕比重藥液在腦脊液中有上浮特性，局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)占據(jù)一定的容積，迫使腦脊液向一定方向移動(dòng)。有研究認(rèn)為局麻藥的容積是決定阻滯平面的主要因素［12］。

人體脊柱有4個(gè)自然彎曲，仰臥位時(shí)L3最高，T8最低，患者平臥后輕比重藥液易停留在L3周圍，可能會(huì)造成阻滯范圍不全;因此在腰麻給藥后應(yīng)通過升高或降低手術(shù)床頭，使阻滯平面上升或下降。

注藥速度是影響單側(cè)腰麻質(zhì)量的一個(gè)重要因素，但何為注藥的適宜速度仍有爭(zhēng)議。Horlocker等［13］認(rèn)為0.5 ml/s注藥能產(chǎn)生最大的痛覺阻滯平面;也有研究顯示以0.1～0.2 ml/s的速度注入輕比重局麻藥，麻醉效果良好［6］。

有研究表明給予相同劑量不同容積的輕比重藥液，在麻醉起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間、有效鎮(zhèn)痛時(shí)間方面相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但大容積的輕比重藥液擴(kuò)散范圍較廣，可控性較差。而不同劑量相同容量的輕比重藥液之間比較，麻醉起效時(shí)間、麻醉平面固定時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在麻醉有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間上，大劑量明顯優(yōu)于小劑量［5］。

3 臨床應(yīng)用價(jià)值

傳統(tǒng)腰麻被廣泛應(yīng)用于下肢和下腹部手術(shù)，臨床麻醉效果良好，但因其應(yīng)用于老年患者時(shí)，往往伴隨著呼吸和循環(huán)的劇烈波動(dòng)，使其安全性遭到質(zhì)疑。單側(cè)腰麻是一側(cè)肢體的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯而另一側(cè)不被阻滯的麻醉方法。由于正常成人腰部左右神經(jīng)根的距離是10～13 mm，因此，從理論上講，麻醉醫(yī)師可以通過患者側(cè)臥位時(shí)向蛛網(wǎng)膜下腔注射非等比重局麻藥而達(dá)到單側(cè)腰麻的目的，以期對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響最小。

有研究顯示，以0.5 ml/s的速度給予0.5%重比重布比卡因，坐位60 min后轉(zhuǎn)為平臥位，局麻藥會(huì)向頭側(cè)延伸8個(gè)節(jié)段，從而提示如果實(shí)施單側(cè)腰麻需要使患者保持側(cè)臥位的姿勢(shì)60 min以上才能限制局麻藥的擴(kuò)散［14］。輕比重腰麻操作時(shí)，患者的患側(cè)在上，麻醉體位與手術(shù)體位一致，可使輕比重局麻藥有足夠的時(shí)間與患側(cè)脊神經(jīng)根充分固定，其維持時(shí)間與局麻藥用量有關(guān)，藥物濃度的變化對(duì)其影響較小，因此輕比重腰麻給單側(cè)腰麻的成功實(shí)施帶來可能。研究提示快速注藥(10～12 ml/min)臨床上能達(dá)到單側(cè)腰麻的阻滯效果［15］，盡管有少數(shù)患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)阻滯的現(xiàn)象，但平面僅局限于腰及骶部神經(jīng)，術(shù)畢均恢復(fù)正常，這與Loughnane等［16］的研究結(jié)果相似。輕比重腰麻操作時(shí)患者患側(cè)在上，使麻醉體位與手術(shù)體位一致，可減輕患者痛苦，減少因改變體位對(duì)循環(huán)產(chǎn)生的不良影響，提高圍術(shù)期的安全性;同時(shí)使局麻藥有足夠的時(shí)間與患側(cè)脊神經(jīng)根充分固定，麻醉起效快，阻滯效果好，鎮(zhèn)痛完善，維持時(shí)間長(zhǎng)。此外，輕比重腰麻可以做到患側(cè)完全阻滯，而健側(cè)不被阻滯或僅產(chǎn)生局部感覺的減退，達(dá)到單側(cè)阻滯效果，從而使麻醉阻滯平面局限在手術(shù)區(qū)域內(nèi)，減少局麻藥的用量，提高了循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性。曾有對(duì)心功能較差(左室射血分?jǐn)?shù)＜50%)、年齡＞75歲的老年人用單側(cè)腰麻行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的報(bào)道［17］，結(jié)果顯示單側(cè)腰麻有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，且術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)較快。Chuah等［18］成功為2例感染性休克合并多器官功能衰竭的患者成功施行了單側(cè)腰麻，挽救了患者生命，取得良好的臨床效果。因此單側(cè)腰麻的成功實(shí)施給老年人和心肺功能較差的患者帶來了新選擇。

另有研究顯示［19］，使用加有50%葡萄糖溶液的重比重腰麻藥液，有使局部脊神經(jīng)脫髓鞘的可能，從而產(chǎn)生一系列TNS相關(guān)癥狀，而輕比重腰麻時(shí)藥液的配制沒有加入葡萄糖溶液，從而也減少了發(fā)生TNS的可能性。

總之，輕比重腰麻可安全有效用于下肢和下腹部的手術(shù)，其操作簡(jiǎn)便，無需變換麻醉體位和手術(shù)體位，易于被患者接受，在提供良好手術(shù)條件的同時(shí)，減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，尤其適用于老年患者，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，值得臨床推廣使用。

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