7歲以上先天性肌性斜頸的單切口手術(shù)治療

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

先天性肌性斜頸是兒童繼發(fā)育性髖脫位和先天性馬蹄內(nèi)翻足之后的第三大骨骼肌肉系統(tǒng)的先天性畸形。它是由于胸鎖乳突肌的攣縮導(dǎo)致頭頸偏斜，頸部活動(dòng)受限，可伴有面部不對(duì)稱。真正的病因仍不甚明了，發(fā)病率在0.3% ～2%之間［1］?；加邢忍煨约⌒孕鳖i的嬰兒經(jīng)按摩鍛煉等保守治療［2］部分可以痊愈，保守治療無(wú)效的患兒需手術(shù)治療松解緊張的胸鎖乳突肌以矯正畸形改善功能。小于6歲的患兒行鎖骨上單切口松解胸骨頭及鎖骨頭多可達(dá)到滿意療效［3］;而大于6歲的患兒因畸形時(shí)間長(zhǎng)，肌肉攣縮重被認(rèn)為須同時(shí)松解乳突頭以達(dá)到徹底松解的目的［4］，但這一手術(shù)較為復(fù)雜且并發(fā)癥多。我們對(duì)本組采用鎖骨上一個(gè)切口廣泛松解，經(jīng)隨訪取得確切的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年6月～2009年7月收治先天性肌性斜頸18例，完成隨訪15例。年齡7～15歲、平均9.8歲。男8例、女7例，右側(cè)斜頸10例、左側(cè)斜頸5例。均已除外骨性及眼性等斜頸?？梢娋o張的胸鎖乳突肌條索，面部不對(duì)稱，頭(頸)活動(dòng)明顯受限(頭向健側(cè)偏斜及轉(zhuǎn)向患側(cè)受限均超過30°)三方面確認(rèn)符合先天性肌性斜頸的診斷。

1.2 治療方法 麻醉后患兒仰臥，肩下墊墊，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，以突出緊張的胸鎖乳突肌;患側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)上方1～2 cm做橫切口2～5 cm;橫切頸闊肌分離顯露胸鎖乳突肌的胸骨頭及鎖骨頭，游離后靠近起點(diǎn)電凝切斷此二頭;上部斷端向頭側(cè)盡量游離后切除部分肌束(1.5 cm左右);仔細(xì)松解肌鞘、血管鞘、緊張的皮下組織達(dá)到轉(zhuǎn)動(dòng)頭部檢查(頭向健側(cè)偏及轉(zhuǎn)向患側(cè))確認(rèn)沒有緊張的軟組織時(shí)為止。4-0可吸收線間斷縫合皮下及皮內(nèi)縫合切口，傷口局部加壓。術(shù)后3 d開始活動(dòng)鍛煉(保證傷口情況好)，頭倒向健側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)防止粘連。同時(shí)全部結(jié)合佩帶特制的頸胸支具維持頭在矯枉過正的姿勢(shì)(頭倒向健側(cè)、下頜旋向患側(cè))4～6周。2例行頸椎牽引治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 頭偏畸形:無(wú)頭偏畸形為優(yōu)，頭偏畸形小于10°為良，大于10°為差。頭活動(dòng)受限:無(wú)頭活動(dòng)受限為優(yōu)，小于10°為良，大于10°為差。頸部胸鎖乳突肌的V形輪廓:正常為優(yōu)，輕度異常為良，明顯異常為差。家長(zhǎng)評(píng)估:恢復(fù)正常為優(yōu)，明顯好轉(zhuǎn)為良，改善不明顯為差。

2 結(jié)果

術(shù)中見單一胸骨頭變性緊張攣縮的8例，單一鎖骨頭變性緊張攣縮的6例，二頭均變性緊張攣縮的1例，術(shù)中均達(dá)到充分松解;術(shù)后均無(wú)神經(jīng)損傷;術(shù)中無(wú)大出血，經(jīng)仔細(xì)止血術(shù)后無(wú)淤血及血腫;傷口愈合滿意。術(shù)后胸鎖乳突肌的緊張條索立即消失;術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月復(fù)查?；瓮庥^、頭(頸)活動(dòng)受限明顯改善。其中頭偏畸形優(yōu)10例、良4例、差1例，優(yōu)良率93%;頭活動(dòng)受限優(yōu)9例、良5例、差1例，優(yōu)良率93%;頸部胸鎖乳突肌的V形輪廓良5例、差10例，優(yōu)良率33%;家長(zhǎng)評(píng)估優(yōu)11例、良3例、差1例，優(yōu)良率93%。

3 討論

先天性肌性斜頸患兒外觀功能的異常及對(duì)心理健康的不利影響，應(yīng)予以解決。因1歲前經(jīng)保守治療有康復(fù)的可能，故手術(shù)年齡多認(rèn)為最早從1歲開始為宜，手術(shù)年齡太大會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性改變(如面部不對(duì)稱)及術(shù)后恢復(fù)困難。故認(rèn)為理想的手術(shù)年齡是1～4歲［5］，術(shù)中應(yīng)充分松解緊張的胸鎖乳突肌。大于6歲的患兒因畸形時(shí)間長(zhǎng)，胸鎖乳突肌變性、緊張、攣縮嚴(yán)重，現(xiàn)多被認(rèn)為術(shù)中必須同時(shí)松解胸鎖乳突肌起止點(diǎn)以達(dá)到徹底松解的目的。但此手術(shù)方法需做鎖骨上及乳突下兩個(gè)切口，且乳突下切口松解時(shí)有損傷在耳下通過的面神經(jīng)、枕小、耳大等神經(jīng)的危險(xiǎn)，本院曾有2例患兒術(shù)后出現(xiàn)耳垂麻木無(wú)痛覺(甚至局部皮膚潰瘍)的情況(經(jīng)治療2個(gè)月后恢復(fù)正常)。胸鎖乳突肌起于胸骨柄前面及鎖骨的胸骨端，二頭會(huì)合斜向后上方，止于顳骨的乳突，一側(cè)肌肉收縮使頭向同側(cè)傾斜，下頜(臉)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，所以一側(cè)胸鎖乳突肌的攣縮會(huì)產(chǎn)生斜頸，從理論上講，松解肌肉的起止點(diǎn)的一端和兩端效果應(yīng)是一樣的。

有文獻(xiàn)報(bào)道單切口手術(shù)只要松解確實(shí)同樣可達(dá)到滿意的療效［6］。故我們對(duì)此類情況行鎖骨上一個(gè)切口進(jìn)行松解，取得了確定的療效。要點(diǎn):①術(shù)中游離切斷胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨頭后，上部斷端須向頭側(cè)盡量游離肌束，然后切除部分緊張的肌束(1.5 cm左右)，以防止術(shù)后原位粘連導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。②仔細(xì)松解肌鞘、血管鞘、緊張的軟組織，肌肉攣縮不明顯的更應(yīng)注意。③術(shù)中轉(zhuǎn)動(dòng)頭檢查，通過多向活動(dòng)頭來(lái)明確緊張的組織并予以徹底松解，必要時(shí)需松解肩胛舌骨肌、頸前肌群，但頸前和頸外靜脈應(yīng)盡量保留，而且活動(dòng)頭部判斷術(shù)中松解效果的同時(shí)也有矯正的作用。④術(shù)后3 d開始功能鍛煉。⑤術(shù)后盡量不用頸胸石膏固定，而是結(jié)合佩帶特制的頸胸支具維持頭在矯枉過正的姿勢(shì)。因?yàn)榇竽挲g斜頸患兒畸形時(shí)間長(zhǎng)，頸椎和周圍軟組織已出現(xiàn)相應(yīng)的變化，加上術(shù)后疼痛的原因，所以術(shù)后強(qiáng)調(diào)功能鍛煉并維持頭在矯枉過正的姿勢(shì)以防止復(fù)發(fā)，因胸鎖乳突肌的起止點(diǎn)不在一個(gè)平面上，這一解剖特點(diǎn)決定了單純使用頸托難以控制頭固定在矯枉過正的姿勢(shì)(尤其是難以控制頭的旋轉(zhuǎn))，使用支具與使用石膏相比，可同時(shí)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并可適當(dāng)休息，利于被患兒接受。必要時(shí)(術(shù)后畸形矯正欠佳的)還可行頸椎牽引治療。1例7歲患兒術(shù)后佩帶支具及鍛煉不滿意，療效欠佳。

本組優(yōu)良率達(dá)到93%。所以我們認(rèn)為只要做到上述要求，就可以達(dá)到術(shù)中充分的松解、矯形，并防止術(shù)后復(fù)發(fā)。患兒頸部V形輪廓不同程度損失，但不影響活動(dòng)，家長(zhǎng)對(duì)此無(wú)不滿。禁忌證:復(fù)發(fā)的肌性斜頸患兒因原切口下已有嚴(yán)重粘連，難以單切口松解徹底，故仍需兩切口松解起止點(diǎn)以確保療效。

總之，7歲先天性肌性斜頸患兒行單切口手術(shù)治療是可行的，在取得確切療效的同時(shí)，有切口少、損傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單安全的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中仔細(xì)、徹底的松解和術(shù)后盡早的康復(fù)鍛煉及固定缺一不可。

［1］Do TT.Congenitalmuscular torticollis:current concepts and review of treatment［J］.Curr Opin Pediatr，2006，18(1):26-29.

［2］Cheng JC，Wong MW，Tang SP，et al.Clinical determinants of the outcome ofmanual stretching in the treatment of congenitalmuscular torticollis in infants.A prospective study of eighthundred and twenty-one cases［J］.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(5):679-687.

［3］Lee IJ，Lim SY，Song HS，etal.Complete tight fibrous band release and resection in congenitalmuscular torticollis［J］.JPlast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(6):947-953.

［4］Wirth CJ，Hagena FW，Wuelker N，et al.Biterminal tenotomy for the treatment of congenital muscular torticollis.Long-term results［J］.JBone Joint Surg Am，1992，74(3):427-434.

［5］潘少川.小兒矯形外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987:990.

［6］Shim JS，Noh KC，Park SJ.Treatment of congenitalmuscular torticollis in patients older than 8 years［J］.JPediatr Orthop，2004，24(6):683-688.