中藥制劑胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液現(xiàn)狀

沈紅梅，黃 杰，段林燦，王軼珊

(昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院云南省腫瘤研究所中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心，昆明650118)

惡性胸腔積液(MPE)是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，其中，肺癌并發(fā)胸水者比例最高，占24% ～42%，乳癌居第2位，再次是淋巴瘤，但5%～10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤灶。MPE增長(zhǎng)迅速，不易控制和消除，大量胸水壓迫心、肺、縱隔，可引起呼吸循環(huán)功能不全或衰竭。中藥制劑胸腔內(nèi)灌注是MPE有效的治療方法之一。本文就近年來國(guó)內(nèi)運(yùn)用中藥制劑胸腔內(nèi)灌注治療MPE的現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)要概述。

1 MPE病因病機(jī)

MPE 屬中醫(yī)“懸飲”范疇，由于吸入污穢之氣或久吸煙毒，穢毒滯于體內(nèi)，損傷臟腑;正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血水運(yùn)行不利;或情志所傷，氣機(jī)不利，氣血痰濁壅滯，導(dǎo)致痰濁瘀毒聚結(jié)，發(fā)生癌瘤。邪流胸脅，阻滯三焦，水飲積結(jié)，發(fā)為胸水。其病機(jī)主要與肺、脾、腎三臟之生理、病理障礙有關(guān)。如三臟功能失調(diào)，肺之通調(diào)澀滯，脾之轉(zhuǎn)輸無權(quán)，腎之蒸化失司，則三者互為影響，導(dǎo)致水液停積為飲。本病總屬陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之證。脾腎陽虛乃致病之本;水飲停聚，肺氣不行，宣降失司乃致病之標(biāo)?！安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之”。痰濁瘀毒和停蓄的水飲性皆屬陰，祛之則非溫藥不能化散，而臟氣虛弱亦非溫藥不能調(diào)補(bǔ)，因此治療本病應(yīng)遵循“以溫藥和之”之原則。中醫(yī)治療惡性胸水的文獻(xiàn)中，多采用攻邪逐水、扶正培本等方法。

2 胸腔內(nèi)灌注中藥制劑

胸腔內(nèi)藥物清除率低，停留時(shí)間久，局部藥物濃度高于血漿，使有效藥物長(zhǎng)時(shí)間與腫瘤細(xì)胞接觸以殺傷腫瘤細(xì)胞，或在胸腔內(nèi)產(chǎn)生化學(xué)性炎癥致胸膜粘連閉合，達(dá)到控制積液的目的。給藥方法多為抽盡胸水后將中藥制劑灌入胸腔。主要中藥制劑有:

2.1 欖香烯乳注射液 主要活性成分為中藥溫莪術(shù)提取物β-欖香烯，有抗炎作用，能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胸膜纖維增厚和粘連，是目前常用的治療MPE的中藥制劑。師國(guó)強(qiáng)用欖香烯乳300 mg胸腔注射治療MPE，有效率為88%，高于順鉑對(duì)照組的60%。曹陽［1］用欖香烯乳400 mg、20 g/L的利多卡因10 ml胸腔注入，1次/周，連續(xù)4次，治療中老年人惡性胸水23例，總有效率60.9%，對(duì)骨髓造血及心、肝、腎功能無不良影響。徐成濤［2］用欖香烯乳胸腔注射治療惡性胸水28例，不良反應(yīng)發(fā)熱12例、體溫未超過38.5℃，胸痛15例，均可耐受。羅宏偉等［3］用5%欖香烯注射液40 m l加生理鹽水40 ml加2%的利多卡因5 ml胸腔注入，治療惡性胸腔積液27例，總有效率24例，占88.9%，且毒副作用少。

2.2 康萊特注射液 康萊特注射液是從中藥薏苡仁中提取的乳化劑，具有雙相廣譜抗癌活性成分，除可抑制癌細(xì)胞增殖導(dǎo)致癌細(xì)胞凋亡外，還可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平提高腫瘤患者免疫功能。同時(shí)康萊特作為脂類制劑，還能提供機(jī)體高能量的營(yíng)養(yǎng)，起到抗惡液質(zhì)作用。何安兵等［4］用康萊特注射液200 ml胸腔注入治療MPE患者，有效率為77.7%，不良反應(yīng)為發(fā)熱和胸痛，分別占11.1%與3.7%，59.2%的患者 KPS評(píng)分增高。黃潔等以康萊特胸腔內(nèi)灌注為主，配合內(nèi)服中藥，治療肺癌惡性胸水23例，有效率91.3%，明顯高于順鉑對(duì)照組的61.9%，且治療組NK細(xì)胞、CD4、CD4/CD8較對(duì)照組升高，CD8細(xì)胞亞群較對(duì)照組降低，出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及白細(xì)胞減少較對(duì)照組少，且治療組能明顯緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

2.3 鴉膽子油乳注射液 鴉膽子油乳注射液是以鴉膽子石油醚提取物為原料制成的乳劑，對(duì)多種腫瘤細(xì)胞株生長(zhǎng)具有抑制作用，還能直接刺激胸膜使其粘連、纖維化以控制胸水。李權(quán)等［5］用鴉膽子油乳劑50～100 ml胸腔內(nèi)注射治療MPE 38例，每隔4 d注藥1次，3次為1個(gè)療程，治療組有效率83.78%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的66.67%。尹寶玉等用鴉膽子油乳30～50 ml、地塞米松10 mg胸腔內(nèi)注射(2 d復(fù)查，積液復(fù)發(fā)者重復(fù)以上步驟)治療肺癌胸腔積液97例，緩解率81.4%，不 良 反 應(yīng) 主 要 為 低 熱 (18.5%)、輕 度 胸 痛(25.8%)。趙海平等用鴉膽子油乳1.5 ml/kg、生理鹽水40 ml胸腔注射4次，總有效率81.8%，治療組無白細(xì)胞減少，優(yōu)于順鉑對(duì)照組。

2.4 艾迪注射液 艾迪注射液是由人參、黃芪、刺五加、斑蝥等提煉而成的中藥復(fù)方注射液，具有益氣健脾、扶正抗癌的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，其既能增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)，又有抗癌作用。劉敏［6］采用胸腔灌注艾迪注射液50 m l治療非小細(xì)胞性肺癌惡性胸水，隔日1次，一般3～5次，療效(69.6%)與化療藥環(huán)磷酰胺(CTX)(65.2%)相似，但無胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞減低、惡性嘔吐、食欲下降等毒副作用，也無肝腎功能、心功能損害。蘇雁等用艾迪注射液局部注射治療MPE，療效(85%)與順鉑(90%)無顯著差異，生存質(zhì)量改善率為84%，高于順鉑組的56%。李亞娜等［7］用艾迪注射液在惡性胸水患者進(jìn)行胸腔閉式引流后，進(jìn)行胸腔內(nèi)注射，有效率達(dá)到70.0%，與順鉑組療效無顯著差異，但無一例骨髓抑制及腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 斑蝥酸鈉維生素B6注射液 斑蝥酸鈉維生素B6注射液是由斑蝥酸鈉和維生素B6配制而成的抗腫瘤注射劑。陳杰等將41例患者胸腔注入斑蝥酸鈉維生素B6注射液50 m l，1次/2 d，對(duì)照組胸腔注入羥基喜樹堿20 mg或順鉑30 mg，1次/3～6 d，斑蝥酸鈉維生素B6組有效率為85%，對(duì)照組為38.1%。劉永立等用斑蝥酸鈉維生素B6注射液60 m l胸腔灌注治療MPE，有效率70%，無發(fā)熱和消化道、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，血、尿、糞常規(guī)和肝腎功能無惡化趨向。

2.6 其他 周榮耀等用夏枯草注射液30～80 ml胸腔注入治療26例惡性胸水，總有效率85%，明顯優(yōu)于化療對(duì)照組的46%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，夏枯草注射液能有效地促進(jìn)胸膜纖維化形成，抑制胸水再生。魚腥草注射液是臨床常用的清熱解毒藥，也常用于抗腫瘤治療。李海強(qiáng)給予參麥注射液靜脈滴注和魚腥草注射液60～100 ml胸腔內(nèi)注射，總有效率優(yōu)于胸腔內(nèi)注射順鉑、氟尿嘧啶組，能改善患者生存質(zhì)量，無嚴(yán)重毒副作用。復(fù)方丹參注射液由丹參和降香組成，具有活血止痛的功效，能促進(jìn)胸水吸收。王孝權(quán)等用復(fù)方丹參注射液20～50 ml胸腔灌注治療MPE，總有效率86%。蔣新建等［8］用加熱43～45℃的注射用水胸腔灌注，排盡后灌注苦參注射液80 ml，每周連續(xù)3次，對(duì)照組排盡胸水后注入順鉑30 mg每周3次，胸水治療有效率相似，但患者KPS穩(wěn)定率及不良反應(yīng)率治療組優(yōu)于對(duì)照組，治療組腫瘤標(biāo)志物明顯下降。

3 中西醫(yī)結(jié)合胸腔內(nèi)灌注

中藥與化療藥有協(xié)同作用，腔內(nèi)灌注中藥制劑和化療藥物，既可以提高療效，也可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善生活質(zhì)量，起到減毒增效的效果。葉愛琴等觀察蟾酥注射液聯(lián)合順鉑治療MPE，總有效率為80.8%，明顯優(yōu)于順鉑對(duì)照組的50.0%。張虹等［9］用康萊特聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)灌注治療MPE，總有效率95.0%，且能減少不良事件，提高生活質(zhì)量。徐敏等用康艾注射液聯(lián)合順鉑，治療組的近期療效(97.0%)、生活質(zhì)量改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療后的CD3、CD4、CD4/CD8及NK細(xì)胞活性均高于治療前，不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組。岳文武［10］用鴉膽子油乳聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)注射，總有效率78.50%。李英杰［11］觀察復(fù)方苦參注射液與順鉑聯(lián)合，治療癌性胸水有協(xié)同作用，可減少順鉑用量，提高療效，減輕毒副作用。周文麗等［12］觀察平消膠囊聯(lián)合沙培林胸腔介入治療老年惡性胸水較對(duì)照組有顯著性差異(P＜0.05)，提高了治療效果，改善了生活質(zhì)量。

4 結(jié)語

中藥制劑胸腔內(nèi)灌注治療MPE，可以多種途徑發(fā)揮抗腫瘤、抑制惡性胸水的作用。其共同特點(diǎn)是作用溫和、毒副作用輕、能提高生存質(zhì)量，為晚期一般狀況差、年老體弱不能耐受化療的患者提供了更多的選擇。

然而，本文所總結(jié)臨床報(bào)道均以固定方案辨病論治，沒有采用中醫(yī)辨證論治的方法，缺乏不同中藥制劑之間療效的橫向比較。若根據(jù)患者不同的辨證分型，辨證論治應(yīng)用不同的中藥制劑腔內(nèi)灌注，如辨證脾虛水泛者，選用益氣健脾之康萊特注射液;若以濕熱毒邪為主者，則用清熱解毒的復(fù)方苦參注射液、夏枯草注射液等;若以瘀毒水飲為主者，以鴉膽子油乳注射液、欖香烯乳注射液等活血化瘀解毒;若患者為本虛邪勝者，則選用艾迪、康艾注射液以扶正祛邪，觀察個(gè)體化選擇運(yùn)用藥物能否提高療效、減少毒副作用。此外，統(tǒng)一療程、統(tǒng)一療效判斷標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)置雙盲、隨機(jī)、對(duì)照，及開展多中心、大樣本的協(xié)作性研究是提高中藥局部治療MPE臨床研究水平的關(guān)鍵，也是今后需要努力的方向。

［1］曹陽.欖香烯治療中老年人惡性胸水23例臨床觀察［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(3):232.

［2］徐成濤.欖香烯乳胸腔注射治療惡性胸水的臨床觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(8):1124.

［3］羅宏偉，韓英杰.欖香烯治療惡性胸腔積液27例療效觀察［J］.海峽藥學(xué)，2010，22(9):140-141.

［4］何安兵，劉艷屏.康萊特腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液的臨床觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(8):1497.

［5］李權(quán)，杜單瑜，江麗平.鴉膽子油乳胸膜固定治療惡性胸腔積液38例臨床觀察［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(3):224-225.

［6］劉敏.艾迪注射液胸腔灌注治療非小細(xì)胞性肺癌惡性胸水臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11(4):132-133.

［7］李亞娜，李亞莉.艾迪注射液治療癌性胸腔積液120例臨床觀察［J］.中國(guó)臨床研究，2010，23(6):511-512.

［8］蔣新建，明靜，李建蓉.高溫注射用水與苦參注射液序貫胸腔灌注治療肺癌惡性胸水的觀察［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(11):2148-2149.

［9］張虹，王居平，封繼宏，等.康萊特聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的有效性與安全性研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2009，20(3):278-279.

［10］岳文武.鴉膽子油乳聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液32例療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(15):146-147.

［11］李英杰.復(fù)方苦參注射液與順鉑聯(lián)合胸腔注射治療癌性胸水的臨床價(jià)值［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(10):1978-1979.

［12］周文麗，考軍，嚴(yán)洲平，等.口服平消膠囊聯(lián)合沙培林胸腔介入治療老年惡性胸水的臨床研究［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19(3):477-478.