股骨粗隆間骨折治療方式的選擇

劉利民

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053)

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的髖部骨折之一，以前多以保守治療為主，此后由于內(nèi)固定材料和固定技術(shù)的發(fā)展使手術(shù)操作不斷微創(chuàng)化，既提高了治療效果，又避免了長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥，所以目前主張手術(shù)治療者越來(lái)越多［1］。

1 保守治療

雖然大多數(shù)患者可進(jìn)行手術(shù)治療，但對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)治療者;疾病晚期患者;陳舊骨折無(wú)癥狀、活動(dòng)能力又差者;受醫(yī)療條件或家庭條件限制等無(wú)法手術(shù)者均可考慮保守治療。對(duì)于無(wú)明顯移位的骨折可患肢穿防旋鞋;對(duì)于糖尿病控制不良容易引起針道感染或?qū)χ委煹囊蟊容^低者，可采取皮牽引的形式;而對(duì)骨折位置或力線要求相對(duì)較高時(shí)，可選擇骨牽引治療。保守治療的主要缺點(diǎn)是長(zhǎng)期臥床，而由此產(chǎn)生的并發(fā)癥又無(wú)法完全避免，在治療過(guò)程中注重細(xì)節(jié)將有利于減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。如:患肢盡量保持外展、旋轉(zhuǎn)中立位，可減少短縮、內(nèi)翻畸形的發(fā)生。高齡患者或伴有腦血管疾病后遺癥者，其吞咽反應(yīng)能力差，進(jìn)食時(shí)抬高床頭10°～15°并避免進(jìn)食光滑塊狀物體，有利于減少誤吸。深靜脈血栓形成是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然可使用藥物或物理措施(足底靜脈泵、彈力襪等)來(lái)減少其發(fā)生，但對(duì)于腦淤血無(wú)法使用抗凝藥或偏癱肌肉張力差者，每天對(duì)患肢肌肉進(jìn)行按摩等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有利于肌肉張力的維持和靜脈血的回流。

2 手術(shù)治療

有資料表明［2，3］，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率。所以，對(duì)于沒(méi)有明顯基礎(chǔ)性疾病所致的或局部軟組織條件所致的手術(shù)禁忌證者，原則上均可考慮手術(shù)治療。目前手術(shù)方式主要有:釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)以及骨外固定系統(tǒng)。

2.1 釘板固定

2.1.1 動(dòng)力髖螺釘(DHS)DHS是專(zhuān)門(mén)為股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)的內(nèi)固定裝置，貫穿骨折段的螺釘與安放在股骨上段外側(cè)的鋼板借套筒相連，使加于股骨頭上的載荷分解為促使骨折段內(nèi)翻和沿螺釘軸線下壓的2個(gè)分力，此種連接方式可抵抗內(nèi)翻分力而保留骨折線加壓的軸向壓力。骨折近端頭頸內(nèi)螺釘?shù)幕瑒?dòng)桿在套筒內(nèi)的移動(dòng)，可骨折斷端間產(chǎn)生加壓作用，這有利于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸及恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，因而曾被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于釘板系統(tǒng)的鋼板置于股骨外側(cè)而形成偏心固定的缺點(diǎn)，使其不能有效而完全地傳導(dǎo)骨折端的壓縮應(yīng)力。當(dāng)為粉碎性骨折或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺少有效接觸時(shí)，股骨內(nèi)側(cè)無(wú)法承接由于滑移加壓而產(chǎn)生的壓縮力，此時(shí)位于股骨張力側(cè)的DHS必須承受著巨大的內(nèi)翻應(yīng)力，同時(shí)由于股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的缺失，頭頸內(nèi)螺釘?shù)目箟嚎s應(yīng)力亦將明顯增大，最終較容易產(chǎn)生頭釘?shù)那谐觯駾HS裝置的彎曲、折斷等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以對(duì)于股骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)明顯缺失、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折不主張采用DHS固定。如果發(fā)現(xiàn)大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)釘點(diǎn)處粉碎或大轉(zhuǎn)子處呈冠狀面骨折時(shí)，DHS鋼板必然加長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷必然增加，而其有效固定的強(qiáng)度卻大大減弱，應(yīng)視其為相對(duì)禁忌。由于DHS結(jié)構(gòu)上無(wú)有效的抗旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，固定后不能有效地防止骨折端的旋轉(zhuǎn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)缺失而無(wú)法有效對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力的骨折，因DHS偏心固定、抗壓縮應(yīng)力差的力學(xué)缺點(diǎn)，術(shù)后容易出現(xiàn)股骨頭切割等現(xiàn)象，如果再出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)的偏差，則不僅使頭釘?shù)募忭斁嘣黾樱铱赡軐?dǎo)致鋼板貼附不良，所以DHS主要用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。

2.1.2 動(dòng)力髁螺釘(DCS)DCS亦是具有加壓與滑動(dòng)功能的內(nèi)固定設(shè)計(jì)，也可使骨折沿滑動(dòng)的拉力螺絲釘滑動(dòng)而對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用。DCS角度設(shè)計(jì)為95°，置于股骨上端外側(cè)，起到類(lèi)似張力帶作用，減少了螺釘?shù)墓晒穷^切割現(xiàn)象;DCS器械簡(jiǎn)單，操作方便，暴露少，創(chuàng)傷小，出血少;DCS固定在大粗隆的下半，其鋼板上面的兩孔拉力螺釘可對(duì)后內(nèi)側(cè)的骨折塊進(jìn)行固定，使內(nèi)固定強(qiáng)度提高。對(duì)于涉及后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺失易發(fā)生髖內(nèi)翻不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，DCS較DHS亦有較為明顯的固定優(yōu)越性。有學(xué)者認(rèn)為，小粗隆明顯移位者應(yīng)該應(yīng)用DCS予復(fù)位后用拉力螺絲釘內(nèi)固定，以增加骨折端穩(wěn)定性，提高固定強(qiáng)度。

2.1.3 微創(chuàng)固定系統(tǒng)(LISS)鋼板 LISS鋼板作為一項(xiàng)新的內(nèi)固定技術(shù)，主要為固定復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端骨折而設(shè)計(jì)，目前被廣泛應(yīng)用于治療復(fù)雜股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端骨折。老年股骨粗隆間骨折往往伴骨質(zhì)疏松，骨折時(shí)股骨矩容易受損，而以不穩(wěn)定型骨折多見(jiàn)。DHS或DCS是帶角度穩(wěn)定的內(nèi)固定設(shè)計(jì)，其不僅要求入釘點(diǎn)皮質(zhì)相對(duì)完整，而且單釘固定的抗旋轉(zhuǎn)能力差。雖然可通過(guò)加用1枚平行螺釘來(lái)增加防旋能力，但加壓釘?shù)募訅簩?duì)于本來(lái)就疏松的骨外側(cè)皮質(zhì)的破壞極大。LISS鋼板屬于自身鎖定的內(nèi)固定物，5 mm粗螺釘和寬大鋼板構(gòu)成的鎖定裝置使其對(duì)骨折端達(dá)到牢固的一體式固定，起到一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)支架作用，不僅能維持頸干角，防止髖內(nèi)翻，而且避免了螺釘?shù)陌纬?、斷釘和鋼板斷裂。股骨LISS接骨板從生物力學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)上能滿足股骨近端骨折內(nèi)固定要求;LISS接骨板由于螺釘與鋼板的鎖定作用，避免了螺釘和螺孔之間的微動(dòng)，使鋼板與螺釘形成一體從而使鋼板與骨骼之間達(dá)到整體穩(wěn)定;鋼板被鎖定后，避免了鋼板對(duì)骨膜的壓迫，保護(hù)了骨膜血供，維護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。同時(shí)，由于鎖定釘?shù)逆i定作用，鋼板不依賴(lài)外側(cè)骨皮質(zhì)的完整而穩(wěn)定，也不對(duì)外側(cè)皮質(zhì)產(chǎn)生加壓固定時(shí)的皮質(zhì)損壞作用。此外，LISS接骨板近端為多枚鎖定螺釘固定，可較好地防止骨折端成角并增加螺釘?shù)目拱瘟Α?/p>

釘板內(nèi)固定基于提高固定的穩(wěn)定性和可靠性的要求而衍生了多種內(nèi)固定形式，如:增加近端螺釘?shù)姆佬b置，加大鋼板近端以加強(qiáng)對(duì)大粗隆保護(hù)的羽翼狀鋼板，角鋼板角度可調(diào)以適應(yīng)不同頸干角要求的滑動(dòng)髖螺釘以及具有股骨干軸向加壓、減少骨折端塌陷作用的動(dòng)力加壓鋼板等。這些改進(jìn)擴(kuò)大了釘板內(nèi)固定系統(tǒng)的適應(yīng)證，提高了治療效果，但釘板內(nèi)固定屬于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定范疇，其手術(shù)創(chuàng)傷明顯大于閉合復(fù)位，手術(shù)時(shí)間亦相對(duì)延長(zhǎng)，出血也相對(duì)較多。而經(jīng)皮加壓鋼板或經(jīng)皮置板技術(shù)，雖然減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減少了出血，但操作學(xué)習(xí)曲線明顯延長(zhǎng)，且主要適用于相對(duì)簡(jiǎn)單而穩(wěn)定的骨折，治療效果上與DHS等也沒(méi)有明顯差異。因而釘板內(nèi)固定系統(tǒng)主要考慮用于相對(duì)穩(wěn)定的或股骨干明顯彎曲的股骨粗隆間骨折，不作為股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)固定物。

2.2 髓內(nèi)固定 由于釘板內(nèi)固定為皮質(zhì)外的偏心固定，延長(zhǎng)了固定力臂，對(duì)于股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)受損的不穩(wěn)定型粗隆間骨折，釘板內(nèi)固定常?？赡芤鸸钦鄣奈灰苹蚨炭s而造成畸形、髖內(nèi)翻、頭切割等并發(fā)癥，而股骨近端髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)固定即中心受力，避免了偏心受力的缺點(diǎn)，減少或避免了釘板系統(tǒng)偏心固定的諸多并發(fā)癥，因此，股骨近端髓內(nèi)固定已被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療?，F(xiàn)主要用于臨床的有:股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、PFN-A、Trigen、亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘(IMHS)等髓內(nèi)產(chǎn)品，其操作要點(diǎn)大同小異，但從力學(xué)穩(wěn)定性和固定強(qiáng)度等方面考慮，則以PFN-A和亞洲釘較為流行。

2.2.1 PFN-A PFN-A(AO公司提供)是在PFN基礎(chǔ)上的改進(jìn)，主要特點(diǎn):①髓內(nèi)釘近端直徑為17 mm、外翻6°，與股骨近端的解剖形態(tài)基本符合。主釘尾端設(shè)計(jì)為屈曲減壓凹槽，其尾端與遠(yuǎn)端鎖釘距離較長(zhǎng)。②標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度為240 mm，加長(zhǎng)型300～420 mm，能滿足轉(zhuǎn)子下骨折或合并股骨中上段骨折等各種骨折類(lèi)型的要求。③PFN-A最大的不同在于頭頸釘前端用80～120 mm長(zhǎng)的螺旋刀片取代了原有的螺釘設(shè)計(jì)。PFN-A與PFN相比有:①PFN需鉆入近端拉力螺釘和防旋釘固定，而PFN-A只用螺旋刀片進(jìn)行打壓固定，減少了術(shù)中透視次數(shù)，操作也更簡(jiǎn)單，因而也相應(yīng)地縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血。②PFN-A的螺旋刀片以錘入的方式打入，可以很好地將骨質(zhì)疏松患者的股骨頭頸內(nèi)骨質(zhì)進(jìn)行填壓。與螺絲釘固定相比，其移除骨質(zhì)少，提高了結(jié)合力，同時(shí)螺旋刀片與打壓固定相結(jié)合還能有效抵抗旋轉(zhuǎn)及軸向作用力而提高固定強(qiáng)度。③頭頸內(nèi)單釘固定可很好地用于股骨頸較小的患者，遠(yuǎn)端“音叉形”減壓設(shè)計(jì)減少了由于應(yīng)力集中而產(chǎn)生的不良后果等優(yōu)點(diǎn)。所以PFN-A固定形式不僅能獲得很好的錨合力，而且具有良好的防旋轉(zhuǎn)能力，在固定骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)有一定的優(yōu)勢(shì)。

2.2.2 亞洲釘(IMHS) 亞洲釘是針對(duì)股骨近端骨折而設(shè)計(jì)的又一種髓內(nèi)固定產(chǎn)品(Simth-Nephew公司提供)，其主釘近端直徑16.25 mm，拉力螺釘直徑11.0 mm，外翻4°。由大轉(zhuǎn)子尖端稍內(nèi)側(cè)入釘，股骨頭頸內(nèi)擰入1枚直徑11.0 mm的拉力螺釘，其遠(yuǎn)端提供了動(dòng)/靜態(tài)2種固定模式?；瑒?dòng)套管的應(yīng)用保留了DHS內(nèi)固定的滑動(dòng)加壓優(yōu)點(diǎn)，并且使拉力釘?shù)牧W(xué)傳導(dǎo)呈逐步遞減分散趨勢(shì)。套管與主釘?shù)逆i定避免了主釘?shù)臄[動(dòng)，并可于術(shù)中完成對(duì)骨折端的適當(dāng)加壓?；瑒?dòng)套筒的滑動(dòng)及防旋設(shè)計(jì)不僅使術(shù)后的骨折端仍具有滑動(dòng)加壓作用，而且具備良好的抗旋轉(zhuǎn)能力。IMHS具有操作簡(jiǎn)單，放射線暴露時(shí)間短、暴露次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。亞洲釘很好地結(jié)合了拉力螺釘和髓內(nèi)固定技術(shù)，術(shù)中的加壓功能減少了完全依賴(lài)術(shù)后滑動(dòng)加壓的盲目性。主釘與頭頸釘之間的鎖定，減少了尾端的退出和術(shù)后局部疼痛的發(fā)生。亞洲釘套筒的伸縮性(-0.5、0、0.5 mm)設(shè)計(jì)，對(duì)頭頸拉力螺釘長(zhǎng)度的應(yīng)用提供了一定的容錯(cuò)性，可使術(shù)中固定長(zhǎng)度達(dá)到最佳。遠(yuǎn)端鎖釘螺紋對(duì)作用于內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)螺距的差異設(shè)計(jì)，提高了對(duì)皮質(zhì)骨的把持力，避免了遠(yuǎn)端螺釘拔出、退釘?shù)痊F(xiàn)象的發(fā)生，所以IMHS對(duì)固定股骨近端骨折亦體現(xiàn)了良好的固定效應(yīng)。

對(duì)于穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，選用釘板系統(tǒng)(如DHS)或髓內(nèi)系統(tǒng)(如IMHS)固定，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染、內(nèi)固定失效以及療效等方面沒(méi)有顯著性差異［4］。但對(duì)于不穩(wěn)定型骨折、粗隆下骨折以及老年骨質(zhì)疏松性骨折，建議優(yōu)先選用創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、力學(xué)穩(wěn)定性更好的髓內(nèi)固定。當(dāng)然，無(wú)論選用何種內(nèi)固定形式，除了骨折程度、固定物的穩(wěn)定性、患者身體條件等因素外，還應(yīng)該結(jié)合具體操作者對(duì)固定物的熟悉程度、醫(yī)療單位的設(shè)備條件等擇優(yōu)選用。同時(shí)為了提高植入物的穩(wěn)定性還應(yīng)注意:術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片，對(duì)于骨折近端周?chē)M織損傷情況及閉合復(fù)位過(guò)程中近端可能的移位情況進(jìn)行初步估計(jì)，盡量減少?gòu)?fù)位時(shí)的盲目性;盡可能避免從粗隆部骨折線入釘，避免骨折端分離而影響骨折端的穩(wěn)定及骨折愈合;頭頸釘?shù)拇蛉霊?yīng)位于中下1/3，使其在正側(cè)位X線片均處于中心位置，從而保持良好的尖頂距;對(duì)于股骨前屈弧度較大者，可選用加長(zhǎng)釘并稍偏后進(jìn)入［5］，避免髓內(nèi)釘尖端頂壓股骨前側(cè)皮質(zhì)，減少術(shù)中、術(shù)后股骨骨折的發(fā)生;遠(yuǎn)端可選擇1枚鎖定固定，如果必須2枚，可先固定容錯(cuò)性差的靜力孔，減少老年脆性股骨皮質(zhì)的脆裂。

2.3 外固定架固定 骨外固定術(shù)是一種介于手術(shù)與非手術(shù)之間的固定方法，由于股骨粗隆部及股骨外側(cè)肌肉組織比較豐滿，術(shù)后容易出現(xiàn)諸如針道感染，鋼針?biāo)蓜?dòng)，骨折畸形愈合等并發(fā)癥。此外、在治療股骨粗隆間骨折時(shí)，頭頸內(nèi)多采用2～3枚鋼針，遠(yuǎn)端2枚半針的構(gòu)架形式，其遠(yuǎn)端半針與股四頭肌常形成較大的界面張力，直接影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限［6］。當(dāng)然，外固定架固定亦有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，如:①不需要手術(shù)切開(kāi)，對(duì)骨折端血運(yùn)無(wú)干擾，創(chuàng)傷極小，出血極少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很小。②固定基本可靠，骨折端基本穩(wěn)定，有利于骨折愈合。③術(shù)后即可早期坐起，有利于進(jìn)食，減少誤吸等意外。④術(shù)后即行股四頭肌收縮鍛煉有利于靜脈回流，術(shù)后床上坐起或床旁活動(dòng)也有利于護(hù)理。術(shù)后活動(dòng)能力的提高和護(hù)理的便利，有利于減少由于長(zhǎng)期臥床而引發(fā)下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的機(jī)率。⑤對(duì)于體弱多病甚至無(wú)法接受麻醉的高危老年患者，可于局麻下手術(shù)。⑥骨折愈合后，外固定器拆除簡(jiǎn)單，不需二次手術(shù)。所以，外固定架固定術(shù)雖然優(yōu)于保守治療，并不是股骨粗隆間骨折患者的首選治療方式，其主要用于:老年伴有多科疾病而無(wú)法接受手術(shù)者;活動(dòng)能力差，或伴有偏癱需要加強(qiáng)護(hù)理者;甚至無(wú)法耐受麻醉的高風(fēng)險(xiǎn)老年人。

［1］Butler M，F(xiàn)orte M，Kane RL，et al.Treatment of common hip fractures［J］.Evid Rep Technol Assess(Full Rep)，2009，(184):1-85.

［2］Haidukewych GJ.Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results［J］.J Bone Joint Surg Am，2009，91(3):712-719.

［3］Kammerlander C，Gosch M，Kammerlander-Knauer U，et al.Longterm functional outcome in geriatric hip fracture patients［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011.

［4］Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，(9):CD000093.

［5］Westacott D，Bould M.Outcome in 36 elderly patients treated with the Gamma3 Long Nail for unstable proximal femoral fracture ［J］.Acta Orthop Belg，2011，77(1):68-72.

［6］劉利民，高志華，王瑋.股骨轉(zhuǎn)子間骨折外固定穿針設(shè)計(jì)及臨床應(yīng)用［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27(2):241-244.