軟組織錨釘改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術(shù)治療脊髓型頸椎病

顏廷衛(wèi)，朱 峰，呂昕剛

(新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院，山東萊蕪271103)

脊髓型頸椎病(CSM)保守治療效果不理想，一旦確診宜及時手術(shù)［1］，其中頸后路單開門椎管擴大術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，一旦事先確定的門軸制作失敗，可靈活的改另一側(cè)為門軸，是目前CSM后路開門手術(shù)的主流。2009年6月～2010年12月，我們采用錨釘改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術(shù)治療CSM患者15例，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男9例、女6例，年齡41～78歲、平均57.2歲。所有病例均為CSM患者，其中合并黃韌帶肥厚2例，合并后縱韌帶骨化(OPLL)2例，合并椎體后緣骨贅1例，合并發(fā)育性頸椎管狹窄3例。均采用后路Arthrex錨釘聯(lián)合愛惜邦X519不可吸收線改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術(shù)，手術(shù)節(jié)段均為C3～C7。一般根據(jù)減壓范圍選擇錨定節(jié)段，單節(jié)段跳躍式錨定即可。減壓范圍C3～C7者行C3、C5、C7錨定;C2～ C7者行 C2、C3、C5、C7錨定;C3～T1者行 C3、C5、C7、T1錨定。若門軸制作時發(fā)生椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂，則將其椎板用錨釘通過棘突根部的預打孔固定于同節(jié)段側(cè)塊即可［2］。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)頸椎后正中入路，先行棘突修整(一般是C6、C7棘突)，在預開門的棘突根部以棘突打孔器打孔。先行“門軸”側(cè)(一般選擇右側(cè))的椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部開槽，注意保護椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整;“開門”側(cè)(一般選擇左側(cè))咬開椎板全層準備開門。然后在“門軸”側(cè)側(cè)塊上置軟組織錨釘。采用Magerl法置釘，進釘點選擇側(cè)塊中點內(nèi)上2～3 mm，置釘方向為偏向頭側(cè)與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行(與水平面成35°～45°)、偏向外側(cè)與矢狀面成25°夾角，不必貫穿對側(cè)皮質(zhì)。采用直徑3.5 mm或2.8 mm、長度12 mm的Arthrex錨釘(所帶縫線為2號高分子聚乙烯不可吸收縫合線)，然后將錨釘尾端自帶的不可吸收縫線穿過同一節(jié)段棘突根部的孔洞。不需要打錨釘?shù)念i椎節(jié)段則以 Depuy?愛惜邦X519系列2號不可吸收縫合線貫穿棘突根部的孔洞，縫合于同節(jié)段脊椎門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊偏內(nèi)側(cè)(不損傷頸神經(jīng)后支)。開門后拉緊縫合線并打結(jié)，使椎板保持在開門狀態(tài)。傷口止血后放置負壓引流管另戳口引出固定，逐層縫合椎旁肌、項韌帶、皮下及皮膚(尤其注意縫合椎旁肌在C2棘突尖部的附力點)。術(shù)后2～3 d拔除負壓引流管后圍領(lǐng)保護下即可下地活動，頸圍領(lǐng)保護2周，臥床時可去掉圍領(lǐng)，起臥時采用側(cè)身起臥。術(shù)后2周開始項部肌肉等長抗阻收縮鍛煉。

1.3 治療效果評價標準及隨訪 術(shù)前及術(shù)后均采用改良 JOA(17分法)及 COA(40分法)評定［3］。JOA改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%;COA改善率=(術(shù)后COA評分-術(shù)前COA評分)/(40-術(shù)前COA評分)×100%。術(shù)后3、6、12、18個月時門診復查，包括神經(jīng)功能評定(改良JOA、COA)、患者對生活質(zhì)量影響的主觀評價，并攝頸椎正側(cè)位和過伸過屈側(cè)位X線片，必要時拍攝頸椎CT或MRI檢查。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后均不同程度改善了癥狀與體征，明顯提高了生活質(zhì)量。1例患者手術(shù)后6個月存有輕微的頸部疼痛和僵硬感，其他患者無明顯自覺癥狀。無錨釘松動和再“關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后隨訪3～18個月、平均10個月。本組病例術(shù)前改良JOA評分7.4分，COA評分14.2分;最終隨訪時改良JOA評分15.3分，改善率82.3%;COA評分34.8分，改善率77.9%。

3 討論

錨定法單開門椎管擴大術(shù)由韓國學者Wang等最早報告［2］。一般錨定 C3、C5、C7椎板。采用鈦質(zhì)螺釘和粗絲線將單開門后同一節(jié)段的椎板和側(cè)塊牢固固定在一起，由于螺釘所受的開門后椎板的回彈力方向與螺釘軸線接近垂直，螺釘根本不可能拔出，并且螺釘所受的牽拉力方向在冠狀面，而頸椎屈伸方向為矢狀面，旋轉(zhuǎn)方向為軸位，方向相互垂直，螺釘不會承載額外應(yīng)力。因此可以行單皮質(zhì)螺釘固定，大大降低了損傷神經(jīng)根和椎動脈的風險。由于開門后的多節(jié)段椎板之間有相當強度的黃韌帶連接為整體，不必錨定所有開門節(jié)段，一般錨定C3、C5、C7節(jié)段即可。若病情需要增加C2或T1開門，則再錨定C2或T1椎板即可。如果門軸制作時椎板內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂，則將門軸斷裂的節(jié)段及其上、下各一個節(jié)段的椎板同時錨定固定。此方法為剛性門軸固定，并且不刺激小關(guān)節(jié)囊，手術(shù)后圍領(lǐng)保護2周即可，允許早期功能鍛煉，明顯降低了軸性癥狀的發(fā)生率及程度。

幾種頸后路單開門椎板固定方法的比較:①“小關(guān)節(jié)囊懸吊法”單開門頸椎管擴大術(shù)。目前大多采用10號粗絲線通過棘突根部的孔洞將開門后的椎板固定于同節(jié)脊椎的小關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶，為“軟性”門軸固定，強度有限，手術(shù)后需要圍領(lǐng)制動6～8周，不允許早期功能鍛煉，軸性癥狀重，門軸側(cè)癥狀尤其明顯。②鈦質(zhì)螺絲釘聯(lián)合粗絲線“錨定法”改良單開門頸椎管擴大術(shù)。即韓國學者Wang等采用的方法。該術(shù)式是將10號粗絲線栓系于直徑3.5 mm、長度10～12mm的鈦質(zhì)松質(zhì)骨螺釘尾部，然后采用Magerl或Roy-Camille技術(shù)將鈦質(zhì)螺絲釘固定于門軸側(cè)側(cè)塊上，再將粗絲線栓系于開門椎板棘突的預穿孔上，椎板開門后打結(jié)固定。因此操作較繁瑣，粗絲線有從螺絲釘尾部滑脫的可能，并且粗絲線強度有限，一旦斷裂則容易造成椎板再關(guān)門，只能稱為“半剛性”門軸固定。③軟組織錨釘聯(lián)合不可吸收縫合線改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術(shù)。目前錨釘常用的有兩種，一種是Arthrex公司的Arthrex錨釘，另一種是Depuy公司的Mitek錨釘。Arthrex錨釘為全螺紋設(shè)計，骨把持力強，形成更高的拉出力。并且具有獨特的內(nèi)凹孔眼設(shè)計，提供縫線的自動對線，減少孔眼對縫線的磨損，較Depuy公司的Mitek錨釘更適合于做頸椎單開門手術(shù)。Arthrex錨釘所帶縫線及愛惜邦X519不可吸收性縫合線均為2號超高分子聚乙烯材料，生物相容性好，強度高，不會斷裂，真正達到“剛性”門軸固定，不會再“關(guān)門”，術(shù)后可以早期功能鍛煉，增加頸椎活動度，又不刺激門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊，最大限度的降低了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率及癥狀的嚴重程度。

手術(shù)的關(guān)鍵一是椎板開槽深度要掌握好，否則可能導致單開門椎板成形失敗(當然一側(cè)門軸制作失敗還可以在對側(cè)制作門軸);二是正確的側(cè)塊置釘技術(shù)。常用的側(cè)塊置釘技術(shù)為 Roy-Camille或Magerl技術(shù)。Roy-Camille技術(shù)進釘點為側(cè)塊中點，置釘方向由后內(nèi)側(cè)朝向前外側(cè)，且向外側(cè)與矢狀面成10°夾角。Magerl技術(shù)進釘點為側(cè)塊中點內(nèi)上2～3 mm，置釘方向朝向頭側(cè)與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行(30°～40°)，朝向外側(cè)與矢狀面成25°夾角。由于采用單皮質(zhì)法置釘，可靈活掌握錨釘方向，矢狀面上朝向頭側(cè)0°～40°、冠狀面上朝向外側(cè) 10°～25°之間都很安全。手術(shù)前伴有頸椎輕度不穩(wěn)定者，單開門椎管擴大后可以同時在開門側(cè)行單側(cè)側(cè)塊釘棒固定，注意螺釘要貫穿側(cè)塊對側(cè)皮質(zhì)才能達到可靠的固定。

頸椎后路手術(shù)后容易出現(xiàn)頸肩部疼痛、僵硬、沉重感，即“軸性癥狀”。因此如何避免軸性癥狀的出現(xiàn)及程度則直接影響手術(shù)的效果。①改進手術(shù)方式，變“軟性”門軸固定為“剛性”門軸固定。Arthrex錨釘聯(lián)合愛惜邦X519不可吸收線改良“錨定法”單開門頸椎管擴大術(shù)可以很好的解決上述問題。另外有學者采用保留肌肉韌帶復合體的單開門術(shù)式同樣取得很好的臨床效果。②小關(guān)節(jié)囊懸吊技巧。未采用錨釘固定而是用不可吸收性縫合線固定的棘突，縫合時要固定在小關(guān)節(jié)囊的內(nèi)側(cè)，以免損傷頸神經(jīng)的后支，加重術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生及程度。③術(shù)畢軟組織修復技巧。術(shù)畢首先要行C2棘突椎旁肌止點重建，可很好的維持頸椎生理曲度與肌肉力量，避免出現(xiàn)軸性癥狀。頸后路手術(shù)結(jié)束時一般縫合椎旁肌、項韌帶、皮下及皮膚4層即可，縫合椎旁肌時縫線縫住的的肌肉要少，并且不宜太稠密，否則會影響肌肉血供，軸性癥狀較重。④重視術(shù)后康復。頸部活動動作包括前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)?；疽I(lǐng)是緩慢、到位。項背肌功能鍛煉基本要領(lǐng)是充分挺胸、頭稍后仰，雙手交叉置于枕后，做抗阻等長收縮動作。

頸后路單開門手術(shù)對來自椎管后方的壓迫起到直接減壓，對來自椎管前方的壓迫則屬于間接減壓，利用“弓弦原理”使脊髓向后退讓與“漂移”，從而實現(xiàn)直接或間接減壓［4］。因此頸椎病開門手術(shù)減壓的前提是頸椎要有一定的生理曲度，不能有后凸畸形，而C5神經(jīng)根位于“弓弦”(生理性前凸)的頂點，開門后脊髓向后退讓，而C5神經(jīng)根在椎間孔處相對固定，因此會由于牽拉出現(xiàn)麻痹，表現(xiàn)為肩臂部的疼痛、麻木，肩外展無力等，稱之為神經(jīng)根?。?］。一般通過應(yīng)用激素、脫水劑、神經(jīng)藥物等保守措施，3～4個月內(nèi)大都能完全恢復。

［1］孫宇，劉忠軍，黨耕町.頸椎病外科治療的回顧［J］.北京大學學報(醫(yī)學版)，2002，34(5):627-629.

［2］孫宇，張鳳山，潘勝發(fā)，等.“錨定法”改良單開門椎管成形術(shù)及其臨床應(yīng)用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9):517-519.

［3］劉百峰，袁文，徐盛明，等.多節(jié)段頸椎病不同手術(shù)方法的比較［J］.脊柱外科雜志，2006，4(1):25-28.

［4］孫宇.頸椎病外科治療中的若干問題［J］.中華外科雜志，2004，42(23):1438-1440.

［5］賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠期療效評價［J］.中國矯形外科雜志，2002，10(13):1260-1263.