支架植入聯(lián)合靶向藥物治療晚期肺癌1例報道

周琪 胡軼 肖陽 尹雯 袁明麗 張衛(wèi)明

摘要：2020年全球新發(fā)肺癌病例約220萬，占全部惡性腫瘤的11.4%。我國是肺癌發(fā)病率最高的國家之一，發(fā)現(xiàn)時大多為晚期。2012～2014年中國IIIA-IV期肺癌占比為64.6%。晚期肺癌的主要治療方法為手術(shù)、放療、化療及生物靶向等，但如果氣道阻塞明顯影響到通氣功能時，患者一般不能耐受放化療以及其潛在風(fēng)險，此時解除氣道阻塞顯得尤為重要，不僅能減輕癥狀、改善生活質(zhì)量，也能改善身體狀況為下一步的放化療提供了基礎(chǔ)。報道1例因肺癌晚期導(dǎo)致咯血、呼吸困難的患者在置入支架后，狹窄管腔立即擴大，咳嗽及喘息較前明顯緩解，為診治該類疾病提供參考。

關(guān)鍵詞：支架；靶向藥物；肺癌

1病史介紹

患者女，51歲，因“咯血、聲嘶1月，氣管插管術(shù)后2小時”于2020年10月6日入院?；颊哂谌朐呵?個月開始出現(xiàn)咳嗽、咯血，為鮮紅色血，量較多，伴有聲嘶、胸悶、氣短，無發(fā)熱、胸痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肺部占位。遂轉(zhuǎn)入武漢某醫(yī)院，行肺部增強CT示“左肺門腫塊，考慮肺癌伴縱膈4～7組、左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，累及左肺動脈；上腔靜脈及鄰近食管受累待排；左側(cè)胸腔積液伴左肺膨脹不全；余縱膈及右鎖骨上多發(fā)淋巴結(jié)腫大”，10月6日予支氣管鏡下新生物活檢，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，再次行支氣管鏡后，發(fā)現(xiàn)活檢處出血較多，給予止血處理，于術(shù)中行氣管插管機械通氣（單側(cè)），轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。入院后行急診支氣管鏡發(fā)現(xiàn)隆突巨大新生物（來源于左側(cè)氣道），堵塞氣管及右主支氣管，見左主支氣管黏膜新生物廣泛浸潤，大量分泌物潴留，原有結(jié)構(gòu)改變。行支氣管動脈栓塞術(shù)，術(shù)后在支氣管鏡下于行腫瘤活檢術(shù)+右主支氣管支架植入術(shù)，置入一枚直筒金屬裸支架（南微支架，直徑16 mm×長度50 mm），支撐右主支氣管至下段氣管，術(shù)后未見出血（圖1）。術(shù)后患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)氣管插管機械通氣，氧合指數(shù)為446，心率111次/分，呼吸頻率15次/分，血壓100/87 mmHg，血氧飽和度98%。10月9日腫瘤組織病檢結(jié)果顯示肺腺癌，免疫組化提示TTF-1（+），NapsinA（部分+），CK5/6、P63（-），CD56、Syn、CgA（-），ALK（1A4）（0），Ki-67 LI約80%（圖4）。10月10日，在全麻下經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出原有直筒支架，并于左主支氣管置入1枚Y型金屬覆膜支架（南微支架，氣管段直徑16 mm×長度40 mm，右側(cè)段直徑12 mm×長度30 mm，左側(cè)段直徑12 mm×長度15 mm），術(shù)后左主狹窄明顯改善（圖2）。10月15日，患者基因檢測提示ROS1融合突變。ROS1（6q22）基因斷裂熒光原位雜交（FISH）檢測陽性（圖5）。遂給予克唑替尼 （商品名：賽可瑞）250 mg ，2次/日進(jìn)行靶向治療。術(shù)后患者定期隨訪，2021年1月26日復(fù)查肺部CT提示腫塊較前稍縮小，阻塞性病變較前稍緩解，最大截面約38 mm×22 mm，邊界不清，周圍見斑片狀、絮狀高密度影，范圍較前吸收（圖6）。此時，患者喘息較前明顯好轉(zhuǎn)，無聲嘶，但咳嗽劇烈，痰不易咳出，于1月28日在氣管鏡引導(dǎo)下，可見左主支氣管下端新生物形成伴大量膿性分泌物，并以硬鏡鉗取出Y型支架，于左主支氣管置入一枚金屬覆膜支架（南微支架，直徑12 mm×長度30 mm）（圖3）。新生物活檢提示肉芽組織，考慮支架并發(fā)癥影響生活質(zhì)量。3月20日隨訪復(fù)查肺部增強CT提示“原左肺中央型腫塊較前（圖6）體積縮小約±62%，最大截面約21 mm×16 mm×14 mm，邊界不清，伴阻塞性炎癥較前吸收”。臨床腫瘤評估部分緩解（PR），給予患者繼續(xù)口服克唑替尼治療。

A：2020年10月12日胸部CT圖像（冠狀面）顯示左肺門腫塊伴阻塞性炎癥、不張；B：2021年1月26日胸部CT圖像（冠狀面）顯示原左肺中央型肺癌伴阻塞性病變，腫塊范圍較前稍縮小，大小約38 mm×22 mm，阻塞性病變較前稍好轉(zhuǎn)；C：2021年3月20日胸部增強CT圖像（冠狀面）顯示原左肺中央型腫塊較前體積縮小約±62%，最大截面約21 mm×16 mm×14 mm，伴阻塞性炎癥較前吸收。

2討論

晚期肺癌的主要治療方法為手術(shù)、放療、化療及生物靶向等[1～2]，但如果氣道阻塞明顯影響到通氣功能時，患者一般不能耐受放化療以及其潛在風(fēng)險，此時解除氣道阻塞顯得尤為重要，不僅能減輕癥狀、改善生活質(zhì)量，也能改善身體狀況，為下一步的放化療提供了基礎(chǔ)。

晚期肺癌引起的氣道狹窄分為腔內(nèi)型、腔外型、管壁型和混合型，根據(jù)狹窄類型不同可選用不同的治療方法[3～4]。對管內(nèi)型、管壁型腫瘤，盡量采取削瘤的方法，緩解氣道梗阻的問題。如削瘤后氣道狹窄仍超過70%，可放置支架。對管外壓迫型，可采用管內(nèi)放置支架與管外瘤體消融或放射性粒子植入的方法解決。

目前國內(nèi)氣道支架植入常用方法有[5]：①纖支鏡直視下支架置入；②X線透視下支架置入。本例患者病情危重，左側(cè)氣道可見隆突巨大新生物，堵塞氣管及右主支氣管。因此，纖支鏡直視下支架植入有一定優(yōu)勢，且在纖支鏡直視引導(dǎo)下，可以迅速置入導(dǎo)絲，術(shù)后纖支鏡可觀察支架位置，必要時進(jìn)行微調(diào)，可通過纖支鏡清理出血及分泌物。

根據(jù)病情可以選擇裸支架和覆膜支架。對于金屬裸支架僅在急診需要立即開放氣道快捷置入臨時氣道支架或無其他治療方法可選擇時暫時使用，且應(yīng)盡快取出；而對于腔內(nèi)新生物狹窄，多選擇覆膜支架，從而改善氣管狹窄程度，減緩腫瘤生長速度，防止腫瘤穿過支架間隙繼續(xù)生長或破壞支架結(jié)構(gòu)，減少氣道出血及在狹窄的發(fā)生[6]。另外，直筒支架置入后受呼吸運動影響容易移位，而Y型支架因與氣道接觸面積廣，騎跨于氣道分叉處而不易移位，故該患者選擇Y型覆膜支架。本例患者在置入支架后，狹窄管腔立即擴大，咳嗽及喘息較前明顯緩解，為下一步的放化療做好準(zhǔn)備。

支架置入后，根據(jù)病情需要選擇停留時間，支架置入30 d后與支架相關(guān)的并發(fā)癥會增多[7]，如出血、水腫、頑固性咳嗽、腫瘤或肉芽組織穿過網(wǎng)孔導(dǎo)致管腔再狹窄等。本例對于存在中心氣道狹窄的晚期肺癌，患者在Y型支架植入后出現(xiàn)咳嗽咳痰，復(fù)查支氣管鏡可見左主支氣管下端肉芽組織形成，遂以硬鏡鉗取出Y型支架，于左主支氣管置入一枚金屬覆膜支架。暫時性支架為放化療創(chuàng)造了條件，同時避免了支架長期放置的并發(fā)癥。

ROS1基因最初于1986年在鳥肉瘤病毒（UR2）中被發(fā)現(xiàn)具有獨特的致癌作用[8]，于2007年首次在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中被發(fā)現(xiàn)[9]。ROS1重排發(fā)生在約1%～2%的非小細(xì)胞肺癌患者中，主要是腺癌、非吸煙者或輕度吸煙者[10]。因為，在酪氨酸激酶區(qū)ROS1與ALK有49%的同源性，且ROS1激酶催化區(qū)的ATP結(jié)合位點與ALK激酶催化區(qū)的ATP結(jié)合位點同源性高達(dá)77%[11]，所以克唑替尼作為一種ATP競爭Ⅱ型酪氨酸激酶抑制劑，已被批準(zhǔn)治療晚期ROS1重排的NSCLC[12]。本例患者對克唑替尼反應(yīng)良好，治療5月后腫瘤體積較前明顯縮小約62%。

綜上，氣道支架放置技術(shù)已經(jīng)比較成熟，操作簡單安全，在治療晚期肺癌氣道狹窄方面療效顯著，為其他治療創(chuàng)造了條件。ROS1重排也是肺腺癌患者的一種有效治療選擇，并且ROS1仍然是肺腺癌中克唑替尼的敏感靶點，靶向治療可能是一種有效的選擇。

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