急性冠脈綜合征患者血清PAPP-A水平與冠脈病變程度的關(guān)系

于海俠，徐 峰，陶斯陽(yáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110001)

易損斑塊(VP)是急性冠脈綜合征(ACS)的罪犯因子之一，早期檢測(cè)、識(shí)別VP對(duì)降低ACS患病率、病死率有重要意義。2001年，Bayes-Genis等［1］首次報(bào)道妊娠相關(guān)血漿蛋白-A(PAPP-A)是ACS的一種潛在標(biāo)志物，其在患者血中及不穩(wěn)定斑塊中表達(dá)升高，但在穩(wěn)定斑塊中不升高。高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)作為炎癥因子，能很好地對(duì)ACS進(jìn)行危險(xiǎn)分層［2］。新近研究表明，腦利鈉肽(BNP)能對(duì)ACS患者提供獨(dú)立而重要的診斷及預(yù)后信息［3］。為探討ACS患者血清PAPP-A與其冠脈病變程度的關(guān)系，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年10月～2009年9月在我院住院的ACS患者93例，男49例、女43例，平均年齡54歲。其中急性心肌梗死(AMI)40例(AMI組)，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)30例(UAP組)，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)23例(SAP組)，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);排除有嚴(yán)重肝、腎、心功能衰竭，發(fā)病前1個(gè)月有重大手術(shù)或外傷史，近半年有非冠脈血栓性疾病、慢性炎癥性疾病、慢性感染性疾病、結(jié)締組織病、風(fēng)濕病、腫瘤及懷孕者。另選21例查體健康者作為對(duì)照組，其性別、年齡與ACS患者有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測(cè) ①PAPP-A:抽取ACS患者發(fā)病12 h內(nèi)、出院前(對(duì)照組查體時(shí))靜脈血，取血后30 min行1 000 r/min離心15 min，分離血清，置－70℃保存;采用ELISA法、美國(guó)R＆D公司產(chǎn)PAPP-A酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)PAPP-A。②BNP、hs-CRP:急診及擇期行冠脈介入治療患者分別于術(shù)前、發(fā)病24～48 h抽血，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)BNP、hs-CRP。

1.2.2 冠脈造影(CAG)檢查 根據(jù) Judkins法依次行左冠脈、右冠脈造影，對(duì)左主干、左前降支、左回旋支、右冠脈進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);PAPP-A與BNP、hs-CRP的關(guān)系用秩相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清PAPP-A比較 AMI組發(fā)病12 h內(nèi)、出院前 PAPP-A 分別為(20.43 ±2.05)、(8.58 ±1.22)mIU/L，UAP 組分別為(15.60 ±1.86)、(7.03±1.59)mIU/L，SAP 組分別為(7.77 ±1.20)、(6.32±1.53)mIU/L，對(duì)照組為(6.48 ± 1.42)mIU/L。AMI組、UAP組發(fā)病12 h內(nèi)PAPP-A明顯高于 SAP組、對(duì)照組(P均＜0.01);出院前各組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

2.2 各組血清 BNP、hs-CRP比較 AMI組、UAP組、SAP 組、對(duì)照組 BNP 分別為(733.67 ±451.88)、(384.73 ± 124.59)、(74.91 ± 36.19)、(51.1 ±21.14)ng/L;hs-CRP 分別為 (32.73 ± 23.07)、(19.55 ±3.55)、(2.54 ±1.37)、(1.56 ±0.63)mg/L。BNP、hs-CRP水平AMI組、UAP組均明顯高于對(duì)照組和SAP組(P均＜0.05)，UAP組與AMI組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3 相關(guān)性分析 秩相關(guān)分析顯示，AMI組、UAP組血清PAPP-A與BNP、hs-CRP呈正相關(guān)(r分別為0.71、0.74，P 均 ＜0.01)。

2.4 不同冠脈病變支數(shù)與PAPP-A的關(guān)系 ACS冠脈單支、雙支、三支病變患者的PAPP-A分別為(17.88 ± 2.92)、(18.15 ± 2.95)、(19.07 ± 3.12)mIU/L;不同冠脈病變支數(shù)患者的PAPP-A比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。

3 討論

冠心病的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)及血栓形成，急性冠脈事件發(fā)生主要由于冠脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定，斑塊出現(xiàn)裂縫、糜爛或破裂出血，繼發(fā)血栓形成，引起冠脈部分或完全閉塞，導(dǎo)致急性心肌缺血;其病情穩(wěn)定與否，在很大程度上取決于冠脈內(nèi)斑塊的穩(wěn)定性。因此，識(shí)別VP進(jìn)而識(shí)別高?；颊?，是目前乃至今后研究的熱點(diǎn)。

PAPP-A是高分子量含鋅金屬蛋白酶，最初在妊娠婦女血清中發(fā)現(xiàn)，主要用于診斷唐氏綜合征;非胎盤組織中 PAPP-A的作用最近才被發(fā)現(xiàn)［4］。Schoos等［5］研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者外周血和粥樣斑塊內(nèi)PAPP-A明顯升高，且其表達(dá)在最易破裂的斑塊“肩部”最豐富，提示PAPP-A參與粥樣斑塊的破裂過程。近年研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者血清PAPP-A明顯升高。Juha等［6］研究顯示，PAPP-A是TnI陰性ACS患者6個(gè)月內(nèi)發(fā)生不良事件的預(yù)測(cè)因子，且其對(duì)UAP患者的診斷價(jià)值優(yōu)于肌鈣蛋白和CRP。本研究顯示，SAP組血清PAPP-A明顯高于及正常，表明PAPP-A與不穩(wěn)定斑塊存在密切相關(guān)性。AMI組PAPP-A高于UAP組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;表明PAPPA水平與冠脈狹窄嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，而與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，可作為SAP患者發(fā)生ACS的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

hs-CRP是人體非特異性炎癥反應(yīng)的主要、且最敏感指標(biāo)，正常情況下血中含量極低，炎癥反應(yīng)能引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，刺激補(bǔ)體釋放大量hs-CRP。本研究AMI組、UAP組急性期血清hs-CRP明顯升高，SAP組及對(duì)照組無(wú)明顯變化;提示hs-CRP在一定程度上反映不穩(wěn)定斑塊的存在，對(duì)預(yù)測(cè)UAP的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有重要價(jià)值。

BNP是由心室合成和分泌的心臟循環(huán)激素，主要與室壁張力呈正相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血、壞死時(shí) BNP升高。本研究顯示，AMI組、UAP組BNP較SAP組、對(duì)照組明顯升高;表明AMI、UAP患者BNP升高與血管阻塞、心肌壞死有關(guān)，與劉梅林等［7］研究結(jié)果一致。另外，AMI組、UAP組 PAPPA、BNP、hs-CRP均升高，提示三者均參與AS斑塊的發(fā)生、發(fā)展，其聯(lián)合檢測(cè)可作為預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定性的標(biāo)志物。

以往研究證實(shí)，PAPP-A與ACS密切相關(guān)，但對(duì)PAPP-A與冠脈病變程度的研究很少。本研究根據(jù)CAG結(jié)果將ACS患者分為冠脈單支、雙支、三支病變，結(jié)果顯示不同冠脈病變支數(shù)患者的血清PAPP-A比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明CAG顯示的是斑塊外形而非內(nèi)在結(jié)構(gòu)及性質(zhì)。因此，在臨床上不能僅根據(jù)ACS患者的CAG結(jié)果判斷其斑塊易損與否，而應(yīng)通過冠脈內(nèi)超聲檢查確定，并行臨床和病理分級(jí)。目前，我國(guó)冠脈內(nèi)超聲檢查尚未普及，且技術(shù)要求較高;通過血清標(biāo)志物(如PAPP-A等)變化判斷斑塊是否易損，將成為ACS患者治療、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判定的重要手段。

［1］Bayes-Genis A，Conover CA，Overgaard MT，et al.Pregnancy-associated plasma protein A as a marker of acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，2001，345(7):1022-1029.

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［3］Galvani M，Ottani F，Oltrona L，et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary syndromes［J］.Circulation，2004，110(1):128-134.

［4］Kristensen T，Oxvig C，Scand D，et al.Aminoacid sequence of human pregnancy associated plasma protein-A derived from cloned cDNA［J］.Biochemistry，1994，33(4):1592-1598.

［5］Schoos M，Iversen K，Teisner A，et al.Release patterns of pregnancy-associated plasma protein A in patients with acute coronary syndromes assessed by an optimized monoclonal antibody assay［J］.Scand J Clin Lab Invest，2009，69(1):121-127.

［6］Juha M，Qiu-Ping Q，Tuomo I，et al.Circulating pregnancy as sociated plasma protein a predicts outcome in patients with acute coronary syndromes but no troponin I elevation［J］.Circulation，2003，108(6):1924-1926.

［7］劉梅林，李繼敏，胡大一，等.心絞痛患者血漿N-proBNP水平的變化及臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2004，32(6):497-500.