交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨開放性骨折71例

趙 勇

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)一師阿拉爾醫(yī)院，新疆 阿拉爾 843300)

脛骨開放性骨折臨床常見，如果處理不當(dāng)，容易導(dǎo)致局部皮膚壞死、細(xì)菌感染、骨外露、繼發(fā)性骨髓炎、骨折愈合延遲等并發(fā)癥。2009年4月～2010年8月，我們采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨開放性骨折71例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 71例脛骨開放性骨折患者，其中男46例，女25例;年齡18～50歲，平均41.2歲。近側(cè)中段骨干區(qū)骨折39例，中段骨干區(qū)骨折32例。GustiloⅠ型25例，GustiloⅡ型19例，GustiloⅢ型27例;伴有其他臟器損傷11例，合并同側(cè)腓骨骨折17例，合并其它部位骨折11例。

1.2 手術(shù)方法 均于傷后8 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)。常規(guī)采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。先用肥皂、雙氧水反復(fù)刷洗患肢，再用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗手術(shù)野。常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，抬高患肢，加壓驅(qū)血，上止血帶，逐層清除壞死組織。在C臂監(jiān)控下操作，患側(cè)肢體應(yīng)用止血帶。術(shù)前測(cè)量健側(cè)脛骨長度，并參考X線片上髓腔的大小，選擇交鎖髓內(nèi)釘。在脛骨結(jié)節(jié)上緣接近髕腱處用尖錐鉆開髓腔，擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘。術(shù)中采用間接復(fù)位技術(shù)(牽引復(fù)位或使用外固定支架撐開復(fù)位)，恢復(fù)脛骨的力線、長度，做到無旋轉(zhuǎn)移位。于髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作縱形切口，以三棱錐從脛骨“斜坡”中點(diǎn)呈弧形軌跡打通平臺(tái)松質(zhì)骨直達(dá)髓腔，T形髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔，直至髓腔內(nèi)阻力足夠大。選擇長度、直徑合適的實(shí)心髓內(nèi)釘順行置入髓腔，并使釘尾端低于脛骨骨面，于骨折兩端各切2個(gè)長3～4 cm小切口，有限切開，不剝離骨膜，直視下復(fù)位，其間建立肌肉下隧道或皮下隧道，插入鋼板，遠(yuǎn)近端各打入3～4枚螺釘。再視情況取出鋼絲或更換絲線、鈦絲等固定。術(shù)中透視證實(shí)骨折端滿意復(fù)位及接骨板安置正確后關(guān)閉切口。直接閉合局部創(chuàng)面或皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)傷口或用軟組織覆蓋裸露的骨組織、二期閉合創(chuàng)口。

術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素5～7 d，確認(rèn)傷口無感染征象后停用。應(yīng)用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療，預(yù)防深靜脈血栓形成。抬高患肢，術(shù)后2 d即開始進(jìn)行患膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)以及下肢肌肉等長收縮活動(dòng)。術(shù)后3～4 d行不負(fù)重下肢關(guān)節(jié)功能鍛煉，或輔以CPM鍛煉。可以先借助雙拐行走，保持患肢不負(fù)重，6～8周后根據(jù)骨痂生長情況開始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，負(fù)重量應(yīng)由小重量逐漸加大，逐漸恢復(fù)至棄拐正常行走。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功。術(shù)后隨訪7～18個(gè)月。X線片均顯示骨性愈合，未出現(xiàn)骨不連接或者延遲愈合、不愈合、傷口感染、髓內(nèi)釘斷裂等情況。根據(jù)Johner-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)［1］，本組優(yōu)40 例，良25 例，中6 例，優(yōu)良率 91.5%。

3 討論

脛骨開放性骨折患者由于出血及血管炎性反應(yīng)，傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)患肢明顯腫脹，形成“腫脹—缺血—腫脹”的惡性循環(huán)［2］。脛骨前內(nèi)緣缺乏肌肉、皮膚等軟組織覆蓋，若骨折端的成角和移位趨勢(shì)得不到全面控制，術(shù)后骨折自內(nèi)向外壓迫皮膚，導(dǎo)致局部皮膚壞死、骨折端裸露和傷口細(xì)菌感染等并發(fā)癥。按照微創(chuàng)治療原則進(jìn)行骨折復(fù)位，術(shù)中盡可能保護(hù)骨折處的血運(yùn)，可降低對(duì)骨膜和軟組織血供的破壞［3］。較粗的實(shí)心髓內(nèi)釘不但提高了內(nèi)固定強(qiáng)度，而且有利于骨折的復(fù)位［4］。

交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹麽斖ㄟ^骨干軸心，為中心性固定，幾乎無應(yīng)力遮擋作用，符合生物學(xué)固定原則［5］。手術(shù)前應(yīng)該依據(jù)X線片測(cè)量脛骨干長度和直徑，以選擇適當(dāng)?shù)慕绘i髓內(nèi)釘。交鎖髓內(nèi)釘直徑最好小于脛骨中段最細(xì)處髓腔內(nèi)徑1 mm。交鎖髓內(nèi)針提供了穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，固定合理可靠，能夠進(jìn)行早期恢復(fù)性鍛煉，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本研究結(jié)果顯示采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效滿意，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

進(jìn)釘點(diǎn)的合理選擇對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘順利旋入和維持骨折復(fù)位具有非常重要的意義。進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選取脛骨結(jié)節(jié)上0.5 cm的“斜坡”位置，髓內(nèi)釘?shù)奈膊繉?duì)膝部的撞擊對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)存在不利后果［7］，因此手術(shù)時(shí)需注意對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行充分的被動(dòng)活動(dòng)，在確保釘尾與膝關(guān)節(jié)無撞擊后才可以進(jìn)行切口的縫合。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨開放性骨折，對(duì)骨折端的血運(yùn)影響小，術(shù)后愈合良好，并發(fā)癥少，療效滿意，在脛骨開放性骨折的治療中具有重要的價(jià)值。

［1］Johner R，Raccaud O，Doumow J.Standard radiogical study of the knee［J］.Rev Med Suisse Romande，1994，114(4):335-341.

［2］裘法祖，孟承偉.外科學(xué)［M］.4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:732-735.

［3］向崢，郭振河，李敬中，等.交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合CPM治療雙側(cè)脛骨干骨折的療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(8):679-681.

［4］喬高山，朱樂銀，何耀國，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折［J］.中國骨傷，2007，20(9):640.

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［6］周來喜，許世存，鄭廷忠，等.不擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨開放性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(9):595.

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