關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷 48例療效觀察

青島市市立醫(yī)院東院骨科(青島 266071) 周 倫 張?jiān)骑w 滕學(xué)仁

關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷 48例療效觀察

青島市市立醫(yī)院東院骨科(青島 266071) 周 倫 張?jiān)骑w 滕學(xué)仁

目的:探討關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷的臨床療效。方法:對(duì)肩袖損傷48例進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下治療,并采用 UCLA肩評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果:術(shù)后隨訪 6～ 17月,平均 11個(gè)月。術(shù)前評(píng)分13.6± 3.2(9～ 21)分,術(shù)后評(píng)分 33.4±4.1(15～ 34)分,手術(shù)前后 UCLA肩評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。其中優(yōu) 33例,良 8例,可 4例,差3例。優(yōu)良率達(dá) 85.4%。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下治療肩袖損傷效果良好,患者恢復(fù)滿意。

肩袖損傷引起的肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重影響著患者日常生活,及時(shí)正確的治療可明顯緩解患者疼痛,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡器械和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,肩袖損傷的治療方式逐漸由切開、關(guān)節(jié)鏡輔助小切口發(fā)展為全關(guān)節(jié)鏡下治療,并取得了滿意的效果[1～3]。我院于 2007年 6月至 2010年 5月采用關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷患者 48例,效果滿意,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 48例,其中男 31例,女 17例。年齡 24～ 68歲,平均 52.6歲。左肩 15例,右肩 33例。所有患者均有肩部疼痛,其中疼痛弧征陽(yáng)性21例,Neer撞擊征陽(yáng)性23例,肩峰前外緣壓痛27例。所有患者均在術(shù)前拍肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位 X線片和肩關(guān)節(jié) MR檢查,結(jié)合查體明確診斷為肩袖損傷。根據(jù)Gerber分型[4]:部分肩袖損傷 15例,中小型肩袖損傷21例,巨大肩袖損傷 12例。根據(jù) Bigliani肩峰分型:扁平型11例,曲線型 17例,鉤型 20例。所有患者均行1～3月的保守治療(包括休息、口服藥物、局部封閉和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等),癥狀無(wú)明顯緩解后行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉,“沙灘椅”樣(beach chair)半坐臥位。首先檢查未發(fā)現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)鏡檢查常規(guī)通過(guò)后入路(肩峰后外角下 2 cm、內(nèi)側(cè)1 cm)進(jìn)行,根據(jù)具體情況建立前外側(cè)或外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后入路首先對(duì)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查,觀察肩袖關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)軟骨以及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的情況。之后將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙,切除肩峰下滑囊,行前肩峰成形術(shù),增大肩峰下間隙。分別從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖撕裂的形狀、肌腱回縮的程度。充分松解肌腱表面的粘連,刨削肌腱斷端,然后以磨鉆去除大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)至骨面均勻滲血。根據(jù)肩袖不同的撕裂方式選擇不同的修補(bǔ)方法以錨釘縫合固定。本組對(duì)19例上盂唇前后(Superior labrum anterior and posterior,SLAP)Ⅰ度損傷給予清理;對(duì) 27例肱二頭肌腱長(zhǎng)頭腱磨損給予刨削修整。對(duì) 9例新月形撕裂直接將殘端縫合于骨面;對(duì)6例 U形撕裂先以前-后方式縫合撕裂邊緣,再以內(nèi)-外方式將撕裂緣縫合在骨面上;對(duì)14例L形撕裂先將長(zhǎng)的撕裂緣以前-后方式無(wú)張力縫合,再將剩余的橫軸撕裂緣縫合在骨面上。

3 康復(fù)治療 術(shù)后患肩外旋 20～ 30°,1～ 3周內(nèi)外展架固定于60°,4～ 6周固定于30°。在拔除引流管后即開始在指導(dǎo)下被動(dòng)牽伸和外旋練習(xí),并在避免患肩過(guò)頂范圍內(nèi)逐漸增加角度。6周后逐漸開始主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后12周開始抗阻運(yùn)動(dòng)。

4 療效評(píng)價(jià) 采用美國(guó)加州大學(xué) UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]。 UCLA評(píng)分總分 35分,其中疼痛評(píng)分 10分,功能評(píng)分 10分,關(guān)節(jié)前屈角度評(píng)分 5分,前屈肌力評(píng)分5分,患者滿意度 5分。累計(jì)得分34～ 35分為優(yōu),28～ 33分為良,21～ 27分為可,0～ 20分為差。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS11.5對(duì)手術(shù)前后數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)析,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

本組48例患者術(shù)前均存在“肩峰撞擊表現(xiàn)”,即肩峰和喙肩韌帶下表面磨損。其中32例肩袖損傷發(fā)生于岡上肌,16例涉及岡上肌與岡下肌。 12例肩袖滑囊側(cè)部分撕裂,7例關(guān)節(jié)側(cè)部分撕裂,29例全層撕裂。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療并隨訪 6～ 17月 (平均 11個(gè)月 )后 ,術(shù)前評(píng)分 13.6± 3.2(9～ 21)分 ,術(shù)后評(píng)分 33.4± 4.1(15～ 34)分,手術(shù)前后有顯著性差異 (P＜0.05)。本組優(yōu) 33例 ,良 8例,可 4例 ,差 3例。優(yōu)良率達(dá)85.4%。

討 論

近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和器械的發(fā)展關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)開始逐漸取代傳統(tǒng)切開手術(shù)。Ide等[2]將100例肩袖損傷患者分別采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和切開手術(shù),術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡組與切開手術(shù)組的療效相似。Eduard等[6]研究顯示關(guān)節(jié)鏡下錨釘修復(fù)患者術(shù)后疼痛減輕程度(VAS評(píng)分)要顯著優(yōu)于開放手術(shù)患者。過(guò)去人們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)僅適用于中、小型撕裂,大型及巨大撕裂應(yīng)采用切開修復(fù)。近年來(lái)對(duì)于一些大型及巨大型肩袖損傷的治療也取得了令人滿意的結(jié)果。Laurent等[7]對(duì) 125例肩袖損傷行全關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合錨釘修復(fù)結(jié)果顯示:有效前屈從術(shù)前 108°提高到術(shù)后 147°,外展從術(shù)前 94°提高到術(shù)后 142°。 Jones和Savoie[8]鏡下修復(fù) 50例大型及巨大撕裂優(yōu)良率 88%。平均 UCLA評(píng)分由術(shù)前的 17.1分提高到術(shù)后的 32.4分,前屈上舉的角度由術(shù)前的 89°提高到術(shù)后的 170°,患者滿意度為98%。本組患者為部分性肩袖損傷、中小型肩袖損傷和巨大肩袖損傷,術(shù)后患者優(yōu)良率達(dá) 88.9%稍低于文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為目前除不可修復(fù)性肩袖損傷能否進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)存在較大爭(zhēng)議外,其他類型的肩袖損傷均可行關(guān)節(jié)鏡下治療。本組患者術(shù)前均行 1～3月的正規(guī)保守治療,癥狀無(wú)明顯緩解后行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。我們認(rèn)為肩袖損傷診斷明確后經(jīng)1～ 3個(gè)月內(nèi)正規(guī)保守治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療,特別是有明確外傷病史診斷明確的年輕患者更應(yīng)及早手術(shù)。而肩袖撕裂的大小、肌腱斷端回縮、粘連的程度以及肌肉脂肪變性的程度是影響關(guān)節(jié)鏡治療效果的重要因素[9]。

自1972年Neer提出了肩峰撞擊癥的概念以來(lái),肩峰下減壓和肩峰成形術(shù)成為肩袖損傷外科治療的重要組成部分。 M iniaci A等[10]認(rèn)為肩袖損傷約 95%是肩峰撞擊和磨損引起且撞擊大多發(fā)生在肩峰的前 1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)。過(guò)度的肩峰下減壓可造成非功能性肩袖和肩關(guān)節(jié)前脫位。 David等[11]提出切除肩峰的平均寬度為 10mm、厚度5 mm。本組患者手術(shù)前根據(jù)岡上肌出口位片測(cè)量可切除的肩峰范圍。手術(shù)時(shí)首先去除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊,再以磨鉆按術(shù)前測(cè)量去除肩峰前外側(cè)骨皮質(zhì),直至患肢上舉外展時(shí)不發(fā)生撞擊。

以往有學(xué)者認(rèn)為對(duì)老年骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行肩袖重建時(shí)應(yīng)通過(guò)骨隧道將肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上。但生物力學(xué)研究證實(shí)錨釘固定的生物力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于骨隧道固定。本組病例均采用錨釘進(jìn)行肩袖重建。Lehtinen等[12]研究發(fā)現(xiàn)錨釘位于緊鄰關(guān)節(jié)面處的大結(jié)節(jié)中時(shí)抗拔出應(yīng)力最強(qiáng),越靠近外側(cè)強(qiáng)度越差。同時(shí),為增加錨釘?shù)目拱纬隽?術(shù)中錨釘打入的方向應(yīng)與肩袖肌腱平面成 45°角。對(duì)于病史較長(zhǎng)的肩袖損傷,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩袖組織分層可應(yīng)用雙排固定的方式進(jìn)行重建,即通過(guò)緊鄰關(guān)節(jié)面位置打入的錨釘縫合固定內(nèi)層肩袖組織,而通過(guò)靠近大結(jié)節(jié)外側(cè)置入的錨釘縫合固定外層活動(dòng)度較好的肩袖組織。生物力學(xué)研究認(rèn)為雙排錨釘固定的強(qiáng)度優(yōu)于單排固定,并且從解剖結(jié)構(gòu)上更接近于生理情況重建肩袖,有利于肩袖的愈合。

由于本組病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步的隨訪觀察。但近期效果說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、臨床效果滿意。

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肩撞擊綜合征/外科學(xué) 關(guān)節(jié)鏡檢查 @肩袖損傷

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1000-7377(2011)01-0079-03

(收稿:2010-09-10)