史鎖芳治療急性病毒性上呼吸道感染發(fā)熱的經(jīng)驗(yàn)

王 聰 指導(dǎo):史鎖芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇省南京市鼓樓區(qū)漢中路282號(hào)15棟2703室，210029)

史鎖芳教授為江蘇省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事肺病臨床二十余載，對(duì)于急性病毒性上呼吸道感染發(fā)熱癥治療獨(dú)具特色，善用疏風(fēng)散寒、化濕清熱的方法治療本病癥，不僅退熱快捷，且能起到截?cái)嗖?shì)、防治傳變之效，茲將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)特點(diǎn)多風(fēng)寒濕侵、兼有郁熱

急性病毒性上呼吸道感染可以發(fā)生于各個(gè)季節(jié)，冬春季節(jié)病因以風(fēng)寒為多，此令也是病毒性呼吸道傳染病的高發(fā)季，此時(shí)病邪可見疫戾之氣。夏令可以兼夾濕邪或暑濕，秋令則多易兼夾熱邪。臨床多有惡寒發(fā)熱、無汗、頭項(xiàng)疼痛、肢體酸楚疼痛、口干口苦、咽痛、或有咳嗽、舌苔薄或黃、邊尖紅、脈浮等癥狀。史師分析本病多具有風(fēng)寒濕兼夾、兼有郁熱特點(diǎn)，并認(rèn)為本證較之單純風(fēng)熱、風(fēng)寒發(fā)熱為多。如果不予立即解除，則易諸邪糾結(jié)，邪濕深入氣分，導(dǎo)致肺經(jīng)熱盛，出現(xiàn)高熱、咳喘、呼吸困難，甚至痙厥之變。

2 治法崇尚截?cái)嗤副怼⑶逍鉄?/h2>

史師認(rèn)為風(fēng)寒濕侵、兼有郁熱大多屬于本病初期病理特點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)該立即采取疏風(fēng)散寒、化濕透表、清解郁熱之法以截?cái)嗖?shì)，使其邪透外泄，衛(wèi)表暢和則病可愈于萌芽，否則易于傳變惡化。此法較之于單純疏風(fēng)散寒或單純疏風(fēng)清熱為優(yōu)。史師認(rèn)為在疏風(fēng)散寒、清解郁熱的基礎(chǔ)上，加入化濕透邪之品更能體現(xiàn)截?cái)喁煼ǖ暮x，據(jù)其臨床觀察該法的發(fā)汗退熱作用顯著而快捷，往往可以達(dá)到一劑知、二劑愈之效。

3 組方善用九味羌活湯合麻杏石甘湯

基于以上認(rèn)識(shí)，史師選用《此事難知》的“九味羌活湯”和《傷寒論》的“麻杏石甘湯”加減組成祛風(fēng)透表、清宣解熱的基本方，方中羌活為君藥，主入太陽經(jīng)，尤善祛除在表之風(fēng)寒濕邪;防風(fēng)與蒼術(shù)同為臣藥，助羌活以發(fā)汗除風(fēng)濕;細(xì)辛主入少陰經(jīng)，散寒通絡(luò)，尤能止痛;白芷主入陽明經(jīng)，祛風(fēng)散寒、兼能宣痹;川芎祛風(fēng)，尤能行氣活血，此3味助君臣藥祛風(fēng)散寒除濕以除表邪，通經(jīng)活絡(luò)以止頭身疼痛。無口苦微渴者，生地黃、黃芩酌情裁減。

上述諸藥合用，共奏祛風(fēng)散寒除濕之力。對(duì)里熱清解之力尚顯不足，且溫散發(fā)表則影響里熱，而苦寒清肺不利驅(qū)散外寒，因此，選用既有溫散外寒，又具清肺顧里的麻杏石甘湯。麻黃辛溫解表、宣肺平喘，石膏清泄肺熱，二者相伍，解表宣肺、清泄里熱，是外寒里熱證常用對(duì)藥。薄荷、桔梗、一枝黃花3味均有辛以發(fā)散，涼以清熱，清輕涼散，為疏風(fēng)清熱常用之品，且其藥性輕揚(yáng)上浮，與麻黃相伍，有“火郁發(fā)之”之意，解表宣肺、托里熱以外達(dá)。臨床主要加減:1)寒熱往來、口苦、惡心，加柴胡、黃芩、法半夏(小柴胡湯意);2)頭身困重、胸悶、苔膩，加豆豉、豆卷、六一散(去甘草);3)咽痛、咳嗽明顯，加連翹、僵蠶、桔梗、前胡(去細(xì)辛、蒼術(shù))。

4 病案舉例

例1:患者某，女，65歲，2010年5月12日初診。2010年5月11日因受涼后開始發(fā)熱，體溫最高至38.3℃，頭身及肢體酸楚脹痛，怕冷，無汗出?？人裕猩倭堪尊ぬ?，稍有鼻塞，口干，無咽痛，苔膩質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。查血常規(guī)示:WBC 6.85×109/L，N 75.2%。胸片示:肺紋理增粗。吾師認(rèn)為該患者辨證當(dāng)屬風(fēng)寒濕在表，里有蘊(yùn)熱之證，治宜祛風(fēng)透表、清宣解熱。取九味羌活湯合麻杏石甘湯加減:羌活10g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)10g，白芷 10g，細(xì)辛 3g，川芎 3g，麻黃 4g，杏仁 10g，生石膏(先煎)35g，薄荷(后下)6g，一枝黃花15g，桔梗6g。服1劑后汗出，頭痛及肢體疼痛緩解，稍有咳嗽，痰少，咽干微癢，體溫?zé)o明顯下降。次日再服1劑后體溫降至37℃，無不適，之后體溫未有上升。

按:本病常因氣候突變，冷熱失常，六淫時(shí)邪猖獗，侵襲肌表，留戀于肺衛(wèi)之間，衛(wèi)外之氣失于調(diào)節(jié)而作。該患者風(fēng)寒濕之邪在表，腠理被閉，陽氣失于外達(dá)，故而惡寒發(fā)熱、無汗頭痛;外邪閉塞經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，故見肢體酸痛;陽旺之體，邪郁化熱，故見熱甚。因本證既有形寒、身痛等外寒表證，又蘊(yùn)發(fā)熱、痰黏、口干等里熱證，故治宜表里雙解，在祛除表邪之時(shí)并清解里熱，則效果顯著。

例2:患者某，女，52歲，2010年5月30日初診。發(fā)熱惡寒3天，T:38.5℃，音啞，咽痛較甚，咳嗽，四肢酸楚不適，苔薄黃質(zhì)暗紅，擬疏和法:羌活10g，荊芥、防風(fēng)各10g，柴胡、前胡各 10g，紫蘇葉 10g，菊花 10g，桔梗 5g，黃芩 10g，木蝴蝶 5g，連翹 10g，麻黃 3g，生石膏(先煎)20g，杏仁10g，甘草5g。1劑后熱退，再服3劑諸癥緩解。

按:吾師認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕熱之邪初起，患者除有發(fā)熱惡寒、四肢酸楚之象，有些則表現(xiàn)為咽癢、咳嗽較甚，此時(shí)除了需外解表邪，內(nèi)清里熱之外，尚需兼顧其咽喉之苦，可選用疏風(fēng)清熱、宣肺止咳之桑菊飲之意，加用桔梗、杏仁、連翹、菊花等。另有患者在服藥之后，咽痛、咳嗽較甚，痰少，此時(shí)發(fā)熱已退，是因風(fēng)熱較甚，肺氣上逆之故，亦可加用桑菊飲以緩解患者癥狀。若熱退之后，咳嗽而痰量較多，痰色白黏，苔膩，此時(shí)當(dāng)屬痰濕蘊(yùn)肺之證，則選用杏蘇散、二陳湯加減。

例3:患者某，男，43歲，2010年6月20日就診。發(fā)熱，T:38.5℃，胸中煩痛不適，四肢酸痛，鼻塞，頭痛，怕冷，舌苔薄膩，脈細(xì)。擬從疏風(fēng)化濕、和解透邪治:羌活 10g，荊芥、防風(fēng)各 10g，蒼術(shù) 6g，白芷 10g，黃芩 10g，柴胡 10g，山梔子 6g，豆豉6g，川芎 6g，太子參 10，紫蘇葉 10g，大豆卷 6g，六一散 10g，青蒿 10g，制香附 8g，生石膏15g。服1劑熱即退。

按:該患者外感風(fēng)寒之邪，故有惡寒，四肢酸痛，鼻塞等表證;里有郁熱故有發(fā)熱。但該患者有胸中煩痛不適，苔膩之象，考慮梅雨季節(jié)，其感濕邪偏勝，因濕邪易困遏脾土，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)故見胸悶不適，苔膩。治療在疏風(fēng)透表清熱之時(shí)，尚需進(jìn)一步加強(qiáng)祛濕之力，否則，因濕性黏膩，膠著難解，則病邪難祛，表現(xiàn)為身熱，汗出而熱不解。針對(duì)此，吾師常加用豆豉、豆卷、六一散等以解表、清熱利濕。

例4:患者某，女，38歲，2010年7月12日就診。發(fā)熱2天，就診時(shí)T 39℃，周身關(guān)節(jié)酸痛，咽痛，干咳，口苦，怕冷，頭暈，無鼻塞流涕，苔薄黃，質(zhì)暗胖，脈細(xì)浮。吾師認(rèn)為該患者邪在太陽及少陽兩經(jīng)。治宜在祛風(fēng)透表、清宣解熱的基礎(chǔ)上兼顧少陽病變，在原方基礎(chǔ)上取小柴胡湯之意加減:羌活10g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)10g，白芷10g，細(xì)辛 3g，川芎 6g，麻黃 4g，杏仁 10g，生石膏(先煎)40g，薄荷(后下)6g，一枝黃花 15g，桔梗 5g，春柴胡10g，前胡10g，黃芩10g，法半夏10g，甘草5g。服1劑熱退。

按:體虛之人，外邪侵入人體，太陽病不解，而邪已傳入少陽，徘徊于半表半里之間，外出近太陽則寒，內(nèi)入鄰陽明則熱?！吧訇栔疄椴。诳?，咽干，目眩也?！毙胺干訇枺瑯袡C(jī)不利，膽火上炎故有口苦。吾師認(rèn)為此時(shí)治宜疏透與清泄并用，小柴胡湯為“少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”，柴胡與黃芩相配，外透內(nèi)清，疏解少陽半表半里之邪;半夏則有降逆止嘔，調(diào)和胃氣之功。與基本方相配伍，寒熱不發(fā)，脈靜身涼而病愈。