孫樹椿治療踝關(guān)節(jié)損傷的臨床經(jīng)驗

范 東 指導(dǎo):孫樹椿

(1中央芭蕾舞團(tuán)醫(yī)務(wù)室，北京市西城區(qū)太平街3號，100050;2中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)

孫樹椿教授是國內(nèi)著名骨傷科專家，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，國家骨傷科重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人，也是第一批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)正骨”傳承人，享受國務(wù)院政府特殊津貼。40余年來，孫老一直從事骨傷科的臨床、科研和教學(xué)工作，善于運(yùn)用中醫(yī)手法治療骨傷科筋傷疾病，孫老積極提倡中醫(yī)手法的治療，為弘揚(yáng)和發(fā)展中醫(yī)學(xué)作出了貢獻(xiàn)。

筆者有幸成為第四批全國名老中醫(yī)藥專家孫樹椿學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，在跟師學(xué)習(xí)過程中對孫老的學(xué)術(shù)思想逐漸有了一些膚淺的認(rèn)識，另外由于筆者的工作性質(zhì)，需要經(jīng)常面對大量踝關(guān)節(jié)損傷的芭蕾舞演員，故更加留意孫老在治療本病方面的經(jīng)驗。結(jié)合個體臨床實(shí)踐，今整理如下，以饗同道。

1 中醫(yī)對踝關(guān)節(jié)損傷的認(rèn)識

踝關(guān)節(jié)損傷屬中醫(yī)“傷筋”范疇，即“骨錯縫、筋出槽”。骨縫，是指骨關(guān)節(jié)的正常間隙。在古文獻(xiàn)中經(jīng)?？梢姟肮强p”這樣的詞匯。如唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰:“凡左右損處，只相度骨縫，仔細(xì)捻捺、便見大概?！庇秩缜宕夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》指出:“或跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣血淤滯，為腫為痛?！币虼耍清e縫可以看作是骨關(guān)節(jié)正常的間隙或相對位置發(fā)生了微細(xì)改變，類似于現(xiàn)在的半脫位。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為筋的功能主要是連接關(guān)節(jié)、約束骨骼、支配關(guān)節(jié)功能活動?！端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！苯钔ㄟ^對骨骼的約束，附在骨上收縮與松弛，產(chǎn)生屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動?！端貑枴の迮K生成篇》云:“諸筋者皆屬于節(jié)。”人體關(guān)節(jié)之聯(lián)結(jié)，主要依賴筋加以包裹約束?？梢赃@樣認(rèn)為，筋是指緊密聯(lián)結(jié)于骨關(guān)節(jié)的一部分組織，如現(xiàn)代解剖學(xué)之關(guān)節(jié)囊、滑囊、滑膜、肌腱、韌帶、肌筋膜、軟骨等組織。筋出槽，是指損傷后筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、解剖位置亦發(fā)生了改變，表現(xiàn)為筋強(qiáng)、筋歪、筋斷、筋走、筋粗、筋翻、筋馳、筋縱、筋離、筋轉(zhuǎn)、筋縮等。

在孫老等人編著的《劉壽山正骨經(jīng)驗》中對踝有如下的記載:“胻骨(脛骨)下頭為內(nèi)踝骨(內(nèi)踝)，與跂骨(距骨)內(nèi)側(cè)接交，此為內(nèi)踝縫;脛骨(腓骨)下頭為外踝骨(外踝)，與跂骨外側(cè)接交，乃為外踝縫?！彪m然稱謂古今有異，但各部分的定位還是非常明確的。

孫老認(rèn)為，內(nèi)外踝縫傷筋，系指內(nèi)、外踝部的軟組織損傷以及內(nèi)、外踝部的關(guān)節(jié)面微細(xì)錯位、關(guān)節(jié)絞鎖，即骨錯縫，骨錯縫必使筋出槽。在臨床檢查時，要注重辨位。所謂辨位，就是辨別人體損傷的具體部位及筋骨經(jīng)脈錯亂的位置。施治則是根據(jù)具體損傷部位的情況，采取相應(yīng)的治療手法。辨位施治，主要著眼于損傷部位的傷情，雖屬于中醫(yī)辨證施治的范疇，卻又為孫老所創(chuàng)新提煉，因此它是孫老治法所特有的精華所在。關(guān)于怎樣辨位，孫老形象地指出，會在所傷之處找到一個米粒樣硬物，這往往是最痛點(diǎn)。找準(zhǔn)痛點(diǎn)，然后再用輕巧柔和的手法施治，是事半功倍的關(guān)鍵。

2 病案舉例

例1:2008年10月15日中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷醫(yī)院門診，當(dāng)日有一位王姓美籍華人，女性，54歲，20年前因不慎左踝關(guān)節(jié)扭傷后，經(jīng)多方治療，包括在美國和國內(nèi)經(jīng)局部固定、局部封閉、局部理療、藥物熏洗及內(nèi)服外用膏藥等方法治療，雖疼痛癥狀有所減輕，但并未痊愈。現(xiàn)走路隱痛，不能長距離行走及爬山、快跑等較劇烈運(yùn)動，影響生活質(zhì)量?；颊呓?jīng)人介紹抱著最后一試的態(tài)度找孫老求治。經(jīng)孫老檢查，該患者左足外觀正常，未見腫脹，外踝部正下方壓痛明顯，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細(xì)。X線片提示:未見骨質(zhì)異常。診為:左踝關(guān)節(jié)扭傷。予手法治療。

手法操作:患者側(cè)坐于床邊，伸出患肢，孫老右手拇指在痛處輕輕揉捻，同時告誡我們，要以患者忍受為度，切不可粗暴大力。5min后，令一助手握住傷肢小腿下端，孫老雙手握住足部，虎口相對，拇指按在傷處，與助手在相對拔伸下?lián)u晃踝部6～7次，在拔伸下外翻踝部，接上動作再內(nèi)翻踝部，同時拇指在傷處揉按。之后，孫老用直推法在傷處捋順其筋，結(jié)束。手法結(jié)束后，患者下地行走，疼痛不適感消失，效佳。孫老叮囑其適當(dāng)休息，因為遷延日久，不會1次就徹底痊愈。1周后復(fù)診，患者自述雖然疼痛還在，但已大為減輕。同法治療后，因患者回美國，再未就診。

例2:2010年4月6日，中央芭蕾舞團(tuán)女演員患者，21歲。因前日演出時做了一個落地動作，不慎扭傷左踝，曾冰敷，并拍X線片，未見骨折脫位?，F(xiàn)拄拐行走。癥見:患者左足踝部腫脹疼痛，皮膚發(fā)亮，略有瘀斑，查:左足外踝下壓痛，并觸及一綠豆樣結(jié)節(jié)。足內(nèi)翻位時外踝疼痛。診為:左外踝關(guān)節(jié)扭傷。予手法治療。

手法操作:患者側(cè)坐位，傷肢在上。先以拇指在綠豆樣結(jié)節(jié)處輕輕揉捻、點(diǎn)按5min后，令一助手握住傷肢小腿下端，筆者雙手握住足部，拇指按在傷處，與助手在相對拔伸下?lián)u晃踝部6～7次，在拔伸下內(nèi)翻踝部，接上動作再外翻踝部，同時拇指在傷處揉按。之后，拇指用直推法在外踝下方反復(fù)操作，結(jié)束。手法結(jié)束后，患者下地行走，疼痛明顯減輕，可不用拄拐行走。囑其用正骨水每日噴洗患處，3日后恢復(fù)正常訓(xùn)練。

3 心得體會

孫老經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，臨床療效靠的是手法本身。歷代推拿正骨名家無不在手法上做學(xué)問、下功夫。學(xué)習(xí)手法必須對人體正常筋骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系有一個清楚的了解，如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所述:“必先知其體相，識其部位?！苯馄蕦W(xué)知識的豐富，才能為“手摸心會”提供可靠詳實(shí)的理論基礎(chǔ)。至于孫老的手法特點(diǎn)，可概括為輕、巧、柔、和。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所謂:“……法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也?！?/p>

另外，孫老出自中醫(yī)，并不排斥西醫(yī)。提醒我們在立足中醫(yī)辨證論治的同時，要合理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、檢測手段，拓寬延長自己的診斷視野，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，去分析觀察疾病內(nèi)在的病因、病機(jī)、演變規(guī)律。尤其對于骨傷科來說，必須借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的檢查手段來完善自己。如對踝關(guān)節(jié)損傷，一定要排除骨折脫位的情況，才能施用手法。孫老非常重視檢查，并告誡我們:檢查是為下一步的治療作準(zhǔn)備，通過檢查做到心中有數(shù)，才知如何下手。注重檢查，實(shí)際上是孫老特有的辨位施治學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)，確定所傷之處(即病例中的米粒樣筋結(jié))是關(guān)鍵，然后以輕巧柔和之手法舒筋散結(jié)，此時切忌粗暴大力，孫老常講“筋喜柔不喜剛”，只有通過自然柔和的力量，循序漸進(jìn)，才能逐漸滲透，起到“化敵于無形”的效果，達(dá)到“使患者不知其苦”的境界。

第2個病例是急性損傷，以往教科書強(qiáng)調(diào)新傷瘀血要冰袋冷敷，禁止手法治療，以免加重出血。而孫老則認(rèn)為瘀血不散則聚為筋結(jié)，拖延日久不宜治愈。所謂“筋結(jié)”是筋傷以后，由于局部的出血、水腫、炎性細(xì)胞侵入，形成創(chuàng)傷性炎性腫脹組織，隨著組織的逐漸修復(fù)，纖維組織增生并與周圍組織粘連而形成“筋結(jié)”。孫老主張新傷瘀血的手法治療應(yīng)消腫散瘀，疏通氣血，防止或減少血腫機(jī)化、軟組織改變，避免形成筋結(jié)。踝關(guān)節(jié)手法里的搖晃、拔伸、揉按，可以松解粘連，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)炎性吸收，并使關(guān)節(jié)的微細(xì)錯位得以復(fù)位，起到舒筋活血、消腫止痛的作用，最終骨合縫、筋歸槽。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》:“其中或有筋急而轉(zhuǎn)搖不甚便利，或有其筋縱而運(yùn)用不甚自如，又或有骨節(jié)間微有錯落不合縫者，唯宜推拿以通氣血也?！?/p>