乙狀竇后鎖孔入路顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效分析

代金東，鄭瑞峰，馬康平，楊玉成，王曉飛，李云林

(北京市海淀醫(yī)院，北京100080)

從1977年Jannetta等［1］提出面神經(jīng)出腦干區(qū)域的微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因，并首創(chuàng)顯微血管減壓術(shù)(MVD)治療面肌痙攣(HFS)至今，已被國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生接受，并成為治療HFS的首選方法［2］。2008年4月～2010年4月，216例HFS患者在我院行乙狀竇后鎖孔入路顯微血管減壓術(shù)，效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 HFS患者216例，男79例、女137例，年齡20～71歲、平均47．5歲，病程6個(gè)月～32 a、平均7．8 a，左側(cè)102例、右側(cè)114例。術(shù)前均診斷明確，痙攣癥狀典型。42例因病程短未做任何保守治療;174例接受多種治療，如長(zhǎng)期服藥(中藥、西藥、維生素B12等)、針灸、理療、封閉及肉毒素局部注射，均無(wú)效。16例病程較長(zhǎng)，且多次局部注射肉毒素患者出現(xiàn)不同程度的患病側(cè)面癱及聽(tīng)力下降。3例為外院MVD后復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)前行頭顱CT檢查明確排除腫瘤等繼發(fā)性病變。

1．2 手術(shù)方法 患者全麻，健側(cè)臥位，頭低垂15°，并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°，頸部稍前屈使手術(shù)側(cè)乳突處于最高位置。取耳后發(fā)際內(nèi)0．5 cm乙狀竇后直切口，長(zhǎng)約4 ～6 cm。骨窗直徑約1．5 ～2．0 cm，前界達(dá)乙狀竇后緣，下界依據(jù)患者性別、頸部長(zhǎng)短及胖瘦進(jìn)行調(diào)整，“⊥”形剪開(kāi)并懸吊硬腦膜，腦棉保護(hù)小腦組織，應(yīng)用1．5 mm吸引器輕壓小腦半球，銳性分離腦池蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放延髓外側(cè)池腦脊液，使小腦自然塌陷，逐漸向橋腦小腦角深方探查，術(shù)中助手隨時(shí)調(diào)焦，并調(diào)整顯微鏡的景深，保持手術(shù)的連續(xù)性及術(shù)野的清晰度，以利于術(shù)者手術(shù)順利進(jìn)行。顯露并充分銳性分離后組顱神經(jīng)及面聽(tīng)神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，調(diào)整顯微鏡角度，保持顯微鏡光軸與手術(shù)入路一致。應(yīng)用鈍頭顯微神經(jīng)撥離子或1．5 mm吸引器輕壓小腦絨球小結(jié)葉，辨認(rèn)面神經(jīng)根出腦干區(qū)(REZ)責(zé)任血管與REZ的關(guān)系、責(zé)任血管與面神經(jīng)及腦干的關(guān)系，明確責(zé)任血管后，銳性分離血管表面蛛網(wǎng)膜并推離壓迫點(diǎn)，將準(zhǔn)備好的Teflon棉墊于責(zé)任血管與腦干之間，使面神經(jīng)根得到充分減壓?？p合硬腦膜，凝膠海綿填充骨窗，嚴(yán)密縫合肌筋膜、皮下及頭皮。

1．3 隨訪及療效判定 患者均填寫HFS術(shù)后隨訪登記表，均連續(xù)電話隨訪及信件隨訪。1 a為療效判定最低年限，根據(jù)術(shù)后情況及隨訪情況，進(jìn)行詳細(xì)記錄。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)中所見(jiàn)及責(zé)任血管 絕大部分患者都存在腦池、面聽(tīng)神經(jīng)及后組顱神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜增厚、粘連，216例患者中214例(99．10%)有明確的責(zé)任血管。單一責(zé)任血管壓迫147例(68．69%)。其中小腦前下動(dòng)脈102例，9例責(zé)任血管從面聽(tīng)神經(jīng)之間穿過(guò)，形成貫穿性壓迫;雙干小腦前下動(dòng)脈2例;小腦后下動(dòng)脈27例;椎動(dòng)脈11例;變異走形粗大的基底動(dòng)脈 1例;靜脈 4例;復(fù)合責(zé)任血管 67例(31．31%)，其中小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈22例，小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈17例，小腦前下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈9例，小腦后下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈19例;未見(jiàn)責(zé)任血管2例(0．9%)。3例復(fù)發(fā)患者的蛛網(wǎng)膜與墊棉粘連包裹更重，其中2例墊棉移位，責(zé)任血管重新壓迫面神經(jīng)根，1例墊入Teflon棉過(guò)多，與周圍蛛網(wǎng)膜粘連、增厚、變硬，在面神經(jīng)根部，墊棉形成新的壓迫。1例術(shù)前HFS合并三叉神經(jīng)痛及高血壓，病史10 a，術(shù)中可見(jiàn)小腦后下動(dòng)脈迂曲成袢壓迫面神經(jīng)根，貼近延髓外側(cè)面，同時(shí)小腦上動(dòng)脈和巖靜脈一條分支較為粗大包繞增厚的蛛網(wǎng)膜緊貼三叉神經(jīng)根，充分減壓后患者HFS消失，面部疼痛消失，血壓正常，并已經(jīng)停用降壓藥。4例靜脈性壓迫，靜脈緊貼面神經(jīng)出腦干區(qū)，靜脈較動(dòng)脈略粗，但管壁較薄，應(yīng)用鈍頭顯微神經(jīng)撥離子小心推移，游離，墊入蓬松的條狀墊棉，充分減壓。2例未見(jiàn)明確責(zé)任血管的患者術(shù)中在REZ區(qū)腦干表面可見(jiàn)較多的細(xì)小的動(dòng)脈血管，局部蛛網(wǎng)膜增厚、粘連，銳性分離松解蛛網(wǎng)膜，未置入Teflon棉。

2．2 手術(shù)療效 術(shù)后連續(xù)隨訪1～3 a，抽動(dòng)立即停止188例，治愈率87．04%;21例癥狀明顯減輕，術(shù)后12 d～9個(gè)月癥狀逐漸消失，存在延遲治愈，延遲治愈率10．19%;7例(3．24%)無(wú)效。本組總有效率96．76%。

2．3 術(shù)后情況 49例患者(22．69%)術(shù)后早期出現(xiàn)頭痛、頭暈，術(shù)后 3～5 d癥狀消失。29例(13．43%)出現(xiàn)手術(shù)側(cè)不同程度的面癱，其中16例術(shù)前存在面癱，術(shù)后均不同程度好轉(zhuǎn)及恢復(fù);13例術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱，發(fā)病率為6．02%，發(fā)病時(shí)間為術(shù)后4 d～8個(gè)月，10例1 a內(nèi)恢復(fù)，3例1．5 a內(nèi)恢復(fù)。20例(9．26%)出現(xiàn)聽(tīng)力下降，9例(4．17%)出現(xiàn)耳鳴，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)正常。1例術(shù)后第3天出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，頭顱CT檢查提示手術(shù)側(cè)腦干小梗塞灶，給予積極的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持以及高壓氧治療，術(shù)后7個(gè)月基本恢復(fù)。無(wú)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、共濟(jì)失調(diào)及死亡。

3 討論

MVD具有創(chuàng)傷小、療效確切、治愈率高、并發(fā)癥少，特別是具有保留血管、神經(jīng)功能等特性，是HFS患者首選治療方法。但由于REZ區(qū)及腦干表面細(xì)小穿支動(dòng)脈較多，行程短、管徑細(xì)、走形復(fù)雜，且往往為腦干重要滋養(yǎng)血供來(lái)源，使推移責(zé)任血管和置入墊棉這些鏡下操作的難度和危險(xiǎn)增加。

影響術(shù)后療效的首要因素在于手術(shù)中責(zé)任血管的判定，同時(shí)嫻熟的顯微外科技術(shù)也是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師可以用1．0～1．5 cm的微骨孔實(shí)施手術(shù)并得到良好的手術(shù)效果［3］。Kalkanis等［4］發(fā)現(xiàn) MVD 的療效和并發(fā)癥與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度明顯相關(guān)。

對(duì)于MVD我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①正確擺放體位及頭位。②小骨窗的前界達(dá)乙狀竇后緣，下界向下接近顱底、枕鱗，骨窗的大小依據(jù)術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、顱后窩顯微手術(shù)的熟練程度以及顱底顯微解剖的認(rèn)識(shí)程度來(lái)確定。③術(shù)中應(yīng)緩慢釋放腦脊液，利用小腦塌陷的手術(shù)解剖學(xué)間隙，腦棉保護(hù)小腦，使用1．5 mm顯微吸引器來(lái)代替腦壓板，減少對(duì)面聽(tīng)神經(jīng)的過(guò)度牽拉，減少對(duì)內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈等細(xì)小血管的牽拉是減少術(shù)后面癱、聽(tīng)力下降、耳鳴甚至腦干水腫、梗塞、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。術(shù)中盡量減少雙極電凝的使用，以減少面聽(tīng)神經(jīng)熱損傷的發(fā)生。聽(tīng)力障礙是MVD術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，除手術(shù)操作中的諸多原因外，術(shù)中腦脊液流失導(dǎo)致低顱壓，使蝸內(nèi)壓力降低，進(jìn)而導(dǎo)致外淋巴壓力降低及內(nèi)淋巴液壓相對(duì)增高，影響內(nèi)耳的流體力學(xué)平衡，也是重要的原因之一。本組有9．26%的患者出現(xiàn)不同程度的聽(tīng)力障礙，發(fā)生率較文獻(xiàn)報(bào)告［5］略高。④術(shù)中隨時(shí)保持顯微鏡光軸與手術(shù)入路相一致，同時(shí)助手要及時(shí)調(diào)整顯微鏡的焦距及景深，充分顯露REZ區(qū)，以便手術(shù)順利連貫進(jìn)行，這樣可有效縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)能在直視下對(duì)責(zé)任血管壓迫點(diǎn)做有效減壓，對(duì)于提高手術(shù)成功率、減少顱內(nèi)感染發(fā)生率至關(guān)重要。⑤術(shù)中銳性分離蛛網(wǎng)膜時(shí)要注意觀察血管走行情況，尤其分離REZ區(qū)血管時(shí)，注意責(zé)任血管的形態(tài)、與REZ的關(guān)系，避免蛛網(wǎng)膜廣泛分離后責(zé)任血管游離、移位，影響責(zé)任血管的判斷。⑥本組有67例復(fù)合責(zé)任血管壓迫，對(duì)于多根責(zé)任血管壓迫面神經(jīng)REZ區(qū)時(shí)，需仔細(xì)辨別，分別游離，墊入大小、形態(tài)適當(dāng)?shù)腡eflon棉進(jìn)行減壓。本組有6例患者術(shù)中減壓充分，但術(shù)后仍出現(xiàn)面肌抽動(dòng)。多根血管壓迫仍是MVD的難題之一。⑦責(zé)任血管為粗大、迂曲、硬化的椎動(dòng)脈或變異的基底動(dòng)脈時(shí)，減壓較為困難，術(shù)后效果欠佳。本組1例充分減壓后無(wú)效，結(jié)合文獻(xiàn)，考慮如嘗試應(yīng)用責(zé)任動(dòng)脈懸吊法［6］可能會(huì)獲得良好的手術(shù)效果。⑧REZ區(qū)表面有多條小的穿動(dòng)脈時(shí)，要仔細(xì)保護(hù)、勿損傷這些血管。本組術(shù)后出現(xiàn)1例腦干梗塞，可能與過(guò)度牽拉這些血管導(dǎo)致腦干滋養(yǎng)動(dòng)脈痙攣、閉塞有關(guān)。⑨本組延遲治愈率為10．19%，具體原因尚不十分明確，可能與神經(jīng)根長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致面神經(jīng)脫髓鞘改變較重，面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性異常增高，以及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。本組1例存在HFS合并三叉神經(jīng)痛及高血壓，手術(shù)后HFS癥狀消失，血壓也降到正常，可能與責(zé)任血管壓迫延髓腹外側(cè)的舌咽、迷走顱神經(jīng)有關(guān)。⑩術(shù)中的異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)［7］和神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用［8］，可增加手術(shù)治愈率、減少手術(shù)并發(fā)癥，對(duì)MVD手術(shù)是有益補(bǔ)充。

［1］Jannetta PJ，Abbasy M，Maroon JC，et al．Etiology and definitive micro-surgical treatment of hemifacial spasm．Operative techniques and results in 47 patients［J］．J Neurosurg，1977，47(3):321-328．

［2］左煥宗，陳國(guó)強(qiáng)，袁越，等．顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣20年回顧(附4260例報(bào)告)［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(11):684-687．

［3］于炎冰．顯微血管減壓術(shù)與面肌痙攣［J］．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12(9):385．

［4］Kalkanis SN，Eskandar EN，Carter BS，et al．Microvascular decompression surgery in the United States，1996 to 2000:mortality rates，morbidity rates，and the effects of hospital and surgeon volumes［J］．Neurosurgery，2003，52(6):1251-1261．

［5］Samii M，Gunther T，Iaconetta G，et al．Microvascular decompressionto treat hemifacial spasm:long-term results for a consecutiveseries of 143 patients［J］．Neurosurgery，2002，50(4):712-719

［6］于炎冰，張黎，徐曉利，等．責(zé)任動(dòng)脈懸吊法在顯微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(12):726-728．

［7］朱宏偉，李勇杰，李繼平，等．面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)中異常肌反應(yīng)監(jiān)測(cè)價(jià)值研究［J］．立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006，19(5):286-289

［8］Charalampaki P，Kafadar AM，Grunert P，et al．Vascular decompression of trigeminal and facial nerves in the posterior fossa under endoscope-assisted key hole conditions［J］．Skull Base，2008，18(2):117-128．