小兒燒傷休克并發(fā)驚厥的護(hù)理

劉照玲，焦秋云，袁仕安

2000～2009年筆者所在科共收治小兒燒傷4 760例，其中65例在休克期發(fā)生驚厥，占總數(shù)的1.4%。本文就對小兒傷休克期驚厥的原因及護(hù)理措施分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 65例，男 39例，女 26例；年齡 2～48個月，平均18個月。燒傷面積9%～60%，平均21%；其中熱液燙傷40例，燒傷25例。驚厥發(fā)生的時間在傷后7～48 h，驚厥持續(xù)時間在1～5 min。

1.2 驚厥原因及臨床表現(xiàn) 有47例體溫高達(dá)39℃以上時發(fā)生驚厥（占驚厥總數(shù)72.3%），13例由于低鈉血癥（血鈉低于130 mmol/L）引起，5例由腦水腫所致。臨床表現(xiàn)：意識喪失，雙目向上凝視，口唇發(fā)紺，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直性痙孿并抽搐。

1.3 治療及結(jié)果 給予止痙、脫水、激素、吸氧“四聯(lián)”療法。止痙，首選苯巴比妥3～5 mg/kg，苯巴比妥有降低腦能量代謝和減輕腦水腫作用；其次選地西泮0.2 mg/kg。脫水，20%甘露醇0.25～0.5 g/kg靜脈注射；地塞米松0.5 mg/kg靜脈注射；同時保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧。結(jié)果，65例全部治愈。

2 原因分析

2.1 高熱 本組休克期高熱并發(fā)驚厥47例，占驚厥總數(shù)72.3%，高熱是小兒燒傷后驚厥最常見的原因。這是由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，大腦皮層的興奮和抑制很容易擴(kuò)散，皮質(zhì)下中樞的興奮性提高，腦對內(nèi)外環(huán)境的各種刺激敏感性增加，神經(jīng)元代謝率增高，耗氧量增加，葡萄糖代謝增加而含量下降，致使神經(jīng)元的功能紊亂而出現(xiàn)驚厥。休克期高熱又與創(chuàng)面處理密切相關(guān)，尤其是清創(chuàng)后最容易致高熱，體溫陡升至39℃以上，而發(fā)生驚厥[1]。因此，對于小兒重度燒傷合并休克時，積極復(fù)蘇是關(guān)鍵，在生命體征不穩(wěn)定，尿量不理想的情況下，禁止清創(chuàng)；一旦患者各項指標(biāo)穩(wěn)定，達(dá)到清創(chuàng)要求時，強(qiáng)調(diào)簡單清創(chuàng)，避免用對皮膚刺激大的藥物，如雙氧水清洗，燒傷外用藥不宜用磺胺嘧啶銀類藥，磺胺類藥有加深創(chuàng)面的作用，廣泛應(yīng)用可從創(chuàng)面吸收中毒[2]。而用刺激性小的藥物包扎創(chuàng)面。

2.2 低鈉血癥 本組13例由于低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）引起，是僅次于小兒高熱驚厥的原因。這些患者大都有院前飲水史，同時輸?shù)奶撬^多、單位時間內(nèi)輸液過快所致。燒傷休克致5-羥色胺增多、自由基損傷內(nèi)皮細(xì)胞引起的微血管通透性增高，鈉離子向組織間隙及創(chuàng)面轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，當(dāng)大量攝入水分后加劇細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液滲透壓降低，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成腦細(xì)胞水腫，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞突然異常放電而致抽搐發(fā)作。另外休克缺氧ATP生成減少，鈉泵活動衰減，Na+不能向細(xì)胞外主動轉(zhuǎn)運(yùn)，造成過量Na+和水在腦細(xì)胞內(nèi)積聚；腦細(xì)胞膜富含多價不飽和脂肪酸，易受自由基攻擊而發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能障礙。低鈉會降低驚厥的閾值而誘發(fā)驚厥，且大多發(fā)生在2歲以內(nèi)的嬰幼兒。這與院前輸液晶膠比例不恰當(dāng)，水分過多輸入，膠體攝入量少有關(guān)。在入院后及時向患者家長交待，勿飲大量白開水。

2.3 腦水腫 5例休克期出現(xiàn)腦水腫，同時合有低鈉血癥。均為入科時間晚，在門診就出現(xiàn)了腦水腫癥狀，有3例是在院外沒有條件輸入膠體，輸注大量葡萄水有關(guān)；其中2例傷后6 h內(nèi)未輸液，大量飲用礦泉水所致。由于小兒血管床和細(xì)胞外間隙較成人??；器官發(fā)育不完善，代償能力弱，小兒較成人更易出現(xiàn)腦水腫[3]。小兒休克復(fù)蘇更有別于成人，小兒復(fù)蘇筆者強(qiáng)調(diào)晶膠體比為1∶1，同時均勻注入，維持尿量1 ml/kg·h即可，不追求增加尿量。

3 護(hù)理

3.1 保持呼吸道通暢和吸氧 取平臥位，解開衣扣，頭偏向一側(cè)，用吸痰器及時清除口鼻腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，同時用壓舌板嵌入上、下磨牙之間，防止舌咬傷。也可壓迫人中、合谷等穴位來阻止驚厥的發(fā)生。持續(xù)吸氧，有窒息者行人工呼吸，備好氣管插管及氣管切開器械包，及其它急救藥品，密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。

3.2 控制輸液速度及輸液總量 遵醫(yī)矚給予脫水劑、止痙藥物、激素等藥物輸注。尿量是最為可靠的觀察指標(biāo)，記錄尿量 1次/h，維持尿量 1 ml/kg·h。

3.3 高熱的護(hù)理 首選物理降溫，給予冰袋或冰帽冷敷，防止腦組織缺氧性損傷。也可用對身體創(chuàng)傷性小的擦浴法，如溫水、乙醇擦浴降溫。降溫期間密切觀察病情變化，防止體溫驟降發(fā)生虛脫現(xiàn)象，如發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，四肢冰涼者，房間采取保暖措施。

3.4 加強(qiáng)創(chuàng)面的護(hù)理 休克期不要徹底清創(chuàng)，禁用雙氧水及其它對創(chuàng)面損傷性大的藥物，磺胺嘧啶銀乳膏，易并發(fā)高熱驚厥，碘伏相對刺激性小，可用于早期包扎創(chuàng)面。

3.5 加強(qiáng)腸道營養(yǎng) 休克期患者只要血壓正常，尿量維持在1 ml/kg·h以上，意識清楚，安靜，均可早期進(jìn)食，但要掌握少食多餐、先流后干、寧少勿多的原則。以促進(jìn)胃腸蠕動，改善缺血缺氧，防止腸道細(xì)菌移位。

3.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房安靜、清潔，避免強(qiáng)光、噪音等刺激，室溫28～30℃，相對濕度60%左右。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，積極開展健康教育，使陪人了解燒傷并發(fā)驚厥的相關(guān)知識，取得陪人的信任與合作。

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.273.

[2]黎 鰲，楊宗城.黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.252-253.

[3]汪 薇，虞佩蘭.關(guān)于小兒腦水腫的治療問題[J].中國實(shí)用兒科雜志，2001，16(9):566-567.