腹腔鏡子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除治療子宮頸癌253例分析

朱前勇，郭偉平，趙洪偉，朱芳芳，申 沛

在過(guò)去的10年里，腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)已成為治療早期子宮頸癌的一種新的手術(shù)方式，已發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示，與經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)具有相似的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[1-3]。雖然許多研究已經(jīng)描述了腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的可行性和安全性，但是臨床大樣本資料較少和腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)分析資料較少。2006-07～2010-12筆者所在科收治Ⅰa2～Ⅱb期宮頸癌278例，均實(shí)施腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，其中失訪(fǎng)25例，隨訪(fǎng)資料完整者253例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組253例，年齡26～75歲，平均49.5歲；體重 46～73 kg，平均 54.1 kg。經(jīng)子宮頸組織活檢確診并按國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）2006年的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分為：Ⅰa2期30例，Ⅰb期68例，Ⅱa期69例，Ⅱb期86例。宮頸鱗狀細(xì)胞癌194例，腺癌40例，腺鱗癌18例，透明細(xì)胞癌1例。86例Ⅱb期術(shù)前經(jīng)過(guò)1～2個(gè)療程的靜脈或動(dòng)脈介入新輔助化療，所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰa2～Ⅱb期，術(shù)前分期采用2006年FIGO臨床分期，由2位或以上婦科腫瘤醫(yī)師通過(guò)婦科檢查判定（當(dāng)臨床分期判斷不一致時(shí)，采用較低分期[4]）。術(shù)后根據(jù)病理檢查結(jié)果按照國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）制定的標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行手術(shù)-病理分期。術(shù)后大體標(biāo)本及全部病理檢查切片均由2位婦科腫瘤病理專(zhuān)科醫(yī)師復(fù)核確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 美國(guó)Stryker公司腹腔鏡器械和設(shè)備，美國(guó)強(qiáng)生公司超聲刀、雙極電凝等。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。取膀胱截石位，頭低臀高。用穿刺套管在臍孔部穿刺注入CO2，建立氣腹，穿刺位點(diǎn)的選擇參照文獻(xiàn)[5]。采用4穿刺孔法，經(jīng)腹腔途徑，光學(xué)視管置入腹腔，常規(guī)探查腹腔無(wú)異常后再行廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，具體操作參見(jiàn)文獻(xiàn)[5]。陰道頂端的切除腹腔鏡下完成，陰道殘端的縫合經(jīng)陰道完成。

本組189例高危（Ⅱb期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁脈管侵犯、病理學(xué)診斷為腺鱗癌或透明細(xì)胞癌等）患者手術(shù)后輔助化療和/或放療。

1.3 隨訪(fǎng) 術(shù)后1年以?xún)?nèi)，隨訪(fǎng)1次/3個(gè)月，1年以上者，隨訪(fǎng)1次/6個(gè)月。門(mén)診隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：常規(guī)婦科檢查、陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、胸片、腹部超聲等。隨訪(fǎng)截止時(shí)間為2011-02。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 除5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外（1例因腹腔鏡手術(shù)器械的故障中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，3例因髂血管損傷開(kāi)腹修補(bǔ)，1例因縫針殘留開(kāi)腹尋找縫針斷端），其余248例均于腹腔鏡下完成手術(shù)。所有切除陰道組織殘端病理檢查切緣均無(wú)殘余病灶，病理類(lèi)型與手術(shù)前病理結(jié)果符合。手術(shù)時(shí)間155～276 min，平均210 min；術(shù)中出血量 150～510 ml，平均 321 ml。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間2～3 d，平均2.5 d；術(shù)后留置尿管時(shí)間9～20 d，平均15.5 d。切除盆腔淋巴結(jié)10～21枚，平均15枚；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移194例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況 術(shù)中并發(fā)癥21例，其中髂血管損傷7例，膀胱損傷5例，閉孔神經(jīng)損傷4例，大網(wǎng)膜損傷2例，腸道損傷2例，縫針遺留腹腔1例，除3例髂血管損傷及1例縫針遺留腹腔中轉(zhuǎn)開(kāi)腹外，其余16例均在腹腔鏡下修補(bǔ)成功。術(shù)后近期并發(fā)癥30例，其中陰道殘端感染8例，術(shù)后腸梗阻3例，經(jīng)保守治療后痊愈；輸尿管陰道瘺5例，1例行輸尿管膀胱吻合術(shù)，4例置入輸尿管支架后治愈；膀胱陰道瘺4例，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)后治愈；下肢深靜脈栓塞6例，淋巴囊腫4例，術(shù)后經(jīng)抗凝對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后遠(yuǎn)期膀胱直腸功能情況：75例術(shù)后3月有膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、尿失禁。47例術(shù)后半年仍有明顯膀胱功能異常,主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿失禁。48例患者術(shù)后1年仍有不同程度的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為便秘。

2.3 隨訪(fǎng)情況 至2011-02隨訪(fǎng)結(jié)束，34例（14例術(shù)后復(fù)發(fā)，20例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）病死，219例生存。16例患者術(shù)后3～36個(gè)月復(fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率7.5%），已病死12例；15例患者無(wú)局部復(fù)發(fā)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (轉(zhuǎn)移率7.0%)，12例已病死。術(shù)后1年生存率為95.4%，術(shù)后3年生存率為85.8%。

3 討 論

1989年，Querleu[7]開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的先河，1992年Nezhat等[8]首次報(bào)道腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌，此后，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌的報(bào)道亦逐漸增多，但是大樣本的臨床資料及遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)報(bào)道較少。國(guó)內(nèi)大量實(shí)踐已經(jīng)證明腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌可行，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有出血量少、對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器干擾小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快,對(duì)患者的損傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[9]。

本組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率為8.4%，主要為血管、膀胱和神經(jīng)損傷。并發(fā)癥主要發(fā)生在早期的腹腔鏡手術(shù)患者，隨著手術(shù)數(shù)量的增加和術(shù)者手術(shù)技巧的提高，以及手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間的配合能力的增強(qiáng)，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低，這與Chen等[10]報(bào)道一致。此外，術(shù)中并發(fā)癥如血管、膀胱、大網(wǎng)膜及部分腸管損傷基本在腹腔鏡下手術(shù)修補(bǔ)，本組中除1例髂血管損傷是開(kāi)腹修補(bǔ)外，余6例血管損傷的修復(fù)均在腹腔鏡下完成。除1例縫針殘端遺留腹腔開(kāi)腹尋找外，余臟器損傷亦均在腹腔鏡下完成。

本組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率為11.9%，其中尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺、下肢靜脈栓塞發(fā)生率與Ghezzi等[11]報(bào)道結(jié)果一致。但淋巴囊腫的發(fā)生率較低，可能與腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)切除時(shí)充分電凝淋巴管斷端有關(guān)；29.6%患者有早期膀胱功能障礙，主要表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、尿失禁。術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中有18.6%的患者存在不同程度的膀胱功能障礙，本組中有1例患者術(shù)后2年仍未恢復(fù)自主排尿，有19.0%的患者有排便功能障礙,影響了患者的術(shù)后生存質(zhì)量。此外，筆者最初開(kāi)展該手術(shù)時(shí)（前30例）術(shù)后膀胱功能障礙發(fā)生率為43.3%、直腸功能障礙為46.7%，可能與手術(shù)初期宮旁組織電凝過(guò)度有關(guān)。隨著手術(shù)技巧的提高，術(shù)后膀胱、直腸功能障礙發(fā)生率有所減低。

本組宮頸癌腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)患者1、3年生存率分別為95.4%和85.8%。與文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)腹宮頸癌根治手術(shù)后結(jié)果相似[12]。與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比,腹腔鏡手術(shù)并不明顯增加腹壁轉(zhuǎn)移或腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生的概率。本組復(fù)發(fā)率為7.5%，轉(zhuǎn)移率為7.0%，無(wú)一例患者出現(xiàn)腹壁切口處轉(zhuǎn)移。顯示腹腔鏡子宮頸癌手術(shù)治療能達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)相似的治療效果。

總之，腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期子宮頸癌安全、可行，遠(yuǎn)期療效肯定。相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)治療子宮頸癌的療效將達(dá)到甚至超過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)耗時(shí)短、出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)將為更多的醫(yī)師和患者所認(rèn)同，有望成為治療早期子宮惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

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