顱內(nèi)病變引起的頭痛

劉雪平，侯訓(xùn)堯

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

腦血管病所致頭痛因?yàn)榘l(fā)病急驟，具有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，經(jīng)治療后頭痛迅速緩解，診斷不難。缺血性或出血性腦卒中所致的頭痛，往往被局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害和(或)意識障礙所掩蓋;而蛛網(wǎng)膜下腔出血時，頭痛常為首要的表現(xiàn);其他血管性疾病(如動脈夾層、腦靜脈血栓、巨細(xì)胞動脈炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎)，頭痛常為首發(fā)癥狀，具有預(yù)警作用，并伴有卒中的表現(xiàn)。

1 顱內(nèi)血管性病變引起的頭痛

1.1 缺血性腦血管病

1.1.1 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA) TIA頭痛的發(fā)病率為4%～36%，部分患者在TIA發(fā)作前出現(xiàn)無定位意義的先兆性頭痛，多以眶部、前額部鈍痛或麻木痛為主。椎一基底動脈系統(tǒng)TIA的頭痛往往比頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA偏重。前者以后枕部疼痛為主，可為一側(cè)，也可為兩側(cè);后者多以前額部或全頭部鈍痛為主。頭痛持續(xù)的時間與血壓波動和血管痙攣的程度有關(guān)，頭痛輕微時患者往往不以頭痛為就診時的主訴。

1.1.2 腦梗死 腦梗死引起的神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害癥狀因部位不同而異，主要表現(xiàn)為偏癱、失語、偏身感覺障礙或偏盲等癥狀。頭痛發(fā)生頻率為30%左右，表現(xiàn)為脹痛、跳動樣疼痛，少伴惡心、嘔吐。頭痛多發(fā)生于起病前或起病時，頭痛的部位常與阻塞的動脈有關(guān)。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的血栓頭痛多在同側(cè)前頭部、眼部及顳部;椎基底動脈系統(tǒng)的血栓頭痛多在同側(cè)后枕部、顳部、頂部，頭痛的性質(zhì)取決于血壓的波動、顱內(nèi)壓的高低及動脈硬化的程度。通常頭痛較輕，患者多能忍受，但椎一基底動脈系統(tǒng)的血栓有時頭痛較重，患者難以忍受。

1.1.3 出血性腦梗死 占腦梗死的3% ～9%。出血性腦梗死多見于大面積腦血栓和腦栓塞，可能與嚴(yán)重的腦水腫有關(guān)。由于腦血管組織的缺血、缺氧，使血管內(nèi)膜變性，血流再通后血管易破裂而漏血。出血常發(fā)生在腦梗死后的24～48 h和1～2周內(nèi)。如果出血較多則病情常加重，患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛，頭痛部位與出血部位相關(guān)，偏癱加重，嚴(yán)重時發(fā)生意識障礙。查體除有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征外，還可見腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高征象等，腦脊液可為血性。

1.1.4 腔隙性腦梗死 腔隙性腦梗死多由穿支動脈閉塞所致，病灶直徑＜1.5 cm。好發(fā)于豆?fàn)詈?、腦橋、丘腦、尾狀核及內(nèi)囊等。發(fā)生頭痛的較為少見，頭痛特點(diǎn)通常為無定位意義的脹痛和鈍痛，絕大部分患者梗死前就有輕微的慢性頭痛，不伴嘔吐和視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀。

1.2 腦出血 頭痛常為首發(fā)癥狀，頭痛較缺血性卒中頭痛嚴(yán)重，往往迅速出現(xiàn)意識障礙與肢體偏癱，結(jié)合血壓突然升高和頭顱CT表現(xiàn)，可以確診。頭痛臨床特點(diǎn):腦內(nèi)出血直接進(jìn)人腦實(shí)質(zhì)后，顱內(nèi)壓急劇增高，往往在出血時立即就出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛。頭痛的部位及性質(zhì)取決于出血的部位及出血量，常表現(xiàn)為同側(cè)枕部、顳部出現(xiàn)跳動樣脹痛，伴有惡心、嘔吐。出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)者，頭痛進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為彌漫性全頭部的劇烈疼痛，可伴發(fā)熱、抽搐。小腦出血者頭痛最常見，一是因?yàn)槌鲅缙诙鄶?shù)患者意識清楚，可以訴說;二是血液易破入第四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，引起明顯的顱內(nèi)壓增高。而內(nèi)囊、腦橋等部位大量出血的患者很快昏迷，多不能訴說頭痛。

1.3 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) ①先兆頭痛:8% ～15%患者發(fā)病前就有頭痛史，表現(xiàn)為發(fā)作性全頭痛、偏側(cè)頭痛或局限性頭痛。有時有不同程度的眼肌麻痹、偏盲、黑朦、眼球突出，或半身麻木、失語、精神癥狀與輕度偏癱等。這可能是動脈瘤或血管畸形破裂前發(fā)生血管痙攣、少量滲血等刺激或壓迫所致。多數(shù)患者頭痛位于病側(cè)，搏動樣痛、鈍痛及脹痛。動脈瘤或血管畸形在破裂前的頭痛病程較長，進(jìn)展緩慢，亦可呈發(fā)作性加重，很少引起顱內(nèi)壓增高。②劇烈頭痛:發(fā)生率為80%～100%。當(dāng)動脈瘤破裂時，突然出現(xiàn)炸裂樣、劇烈性頭痛，波及整個頭部，患者常難以忍受。以后變?yōu)椴珓訕印⑨槾虡宇^痛，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白，伴惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作及精神癥狀，嚴(yán)重者昏迷不醒。頭痛可持續(xù)2～4周。少數(shù)老年人因腦萎縮，反應(yīng)遲鈍，可無明顯頭痛，應(yīng)引起注意。③治療:主要是降顱壓、防止腦血管痙攣、鎮(zhèn)靜、止痛等。國外資料表明，除外傷所致者，80%蛛網(wǎng)膜下腔出血是由囊狀動脈瘤破裂引起的。目前腦血管DSA檢查、介入性動脈瘤栓塞及動脈瘤夾閉手術(shù)，大大改善了蛛網(wǎng)膜下腔出血的病程和治療效果。

1.4 未破裂血管畸形所致的頭痛 不常見，可能為少量滲血或瘤體擴(kuò)張所致，有學(xué)者稱之為預(yù)警性頭痛或滲漏警告。一般來講，預(yù)警性頭痛為一回顧性診斷。約50%患者在囊狀動脈瘤發(fā)生破裂出現(xiàn)較大出血之前會出現(xiàn)。由于30%～50%患者在預(yù)警性頭痛之后的數(shù)天或數(shù)周內(nèi)會發(fā)生嚴(yán)重的SAH，其中有50% ～70%會導(dǎo)致殘疾和死亡，因此，準(zhǔn)確診斷未破裂血管畸形所致的頭痛能挽救生命。預(yù)警性頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。典型表現(xiàn)是突然起病，通常存在1～2 d，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征，包括惡心、嘔吐、頸部疼痛和僵硬、視覺改變、運(yùn)動或感覺障礙、短暫性意識障礙等。后交通動脈或頸內(nèi)動脈瘤可以引起固定在同側(cè)的眶、額部頭痛。對于每位突然出現(xiàn)劇烈的和不常見的頭部或面部疼痛患者應(yīng)想到預(yù)警性頭痛和SAH的可能。

1.5 腦動脈炎 ①風(fēng)濕免疫病性腦動脈炎:結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可伴發(fā)動脈炎。②感染性腦動脈炎:細(xì)菌、病毒、真菌、鉤端螺旋體等感染均可引起腦動脈炎。③非感染性腦動脈炎:某些藥物、放射線等可以引起腦動脈炎。頭痛多見、且較為劇烈，部位不定，可呈脹痛、搏動樣痛，或抽搐樣痛。同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀。④巨細(xì)胞動脈炎(顳動脈炎):頭痛是本病的主要癥狀，位于顏部及眼眶周圍，也可廣泛彌漫至額部。早期為劇烈、搏動性、持續(xù)性疼痛，伴有一種特殊的燒灼感，頭痛以晚上較重。頭痛常為自發(fā)性，也可因碰觸面頰部、下頜部或涼風(fēng)吹拂、張口及壓迫耳屏前方動脈與神經(jīng)交叉點(diǎn)而誘發(fā)。半數(shù)患者在咀嚼時疼痛加重，局部感覺過敏，頭皮及顳動脈觸痛明顯。在沒有禁忌證的前提下，典型的治療通常應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，頭痛常常在24 h內(nèi)緩解。一般連續(xù)應(yīng)用4周，幾個月內(nèi)逐漸減量。

1.6 頸動脈痛 頸動脈痛是指以頭頸部血管疼痛為主，兼有耳、鼻、咽、喉等處疼痛的綜合征。疼痛開始于上頸部和面部，出現(xiàn)吞咽痛，即單純作吞咽動作時疼痛甚為劇烈，而進(jìn)食時疼痛則較輕微。疼痛可延伸至整個一側(cè)頭面部，甚至擴(kuò)展到對側(cè)，引起全頭痛與頭暈。可伴有干咳、聲嘶、咽喉異物感或硬噎感，并有耳鳴、耳痛、面部浮腫、胸悶、肩及上臂疼痛、無力。每日發(fā)作數(shù)次或數(shù)日發(fā)作1次，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。疼痛程度很不一致，可分別呈脹痛、刺痛、刀割樣痛、電擊樣痛，亦可間隔數(shù)周、數(shù)月呈周期性發(fā)作。疼痛沿血管徑路放射，并有多處壓痛，但以頸動脈分叉處的觸痛最為常見和明顯。觸痛與感覺神經(jīng)分布無關(guān)。除此之外，并無其他陽性體征。對癥治療(止痛藥)，抗抑郁治療(調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，阿米替林等)或激素治療有效。

1.7 腦靜脈系統(tǒng)血栓形成 根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為感染性和非感染性兩類:感染性多繼發(fā)于眼眶、面部、乳突或鼻竇感染、腦膜炎、硬膜下膿腫等，以海綿竇與乙狀竇感染多見;非感染性者多與全身衰竭和體循環(huán)血容量不足有關(guān)，常繼發(fā)于消耗性疾病、顱腦損傷、產(chǎn)褥期、心功能不全、高熱等多種疾病，以上矢狀竇血栓形成多見。引起頭痛的機(jī)制:顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)血管擴(kuò)張、腦膜刺激。

顱內(nèi)靜脈竇及靜脈互相溝通，并有豐富的側(cè)支循環(huán)，因而較小的血栓形成臨床可無循環(huán)障礙癥狀，但當(dāng)血栓擴(kuò)展、引起靜脈竇的完全阻塞，造成腦組織水腫、軟化、梗死、出血。頭痛是其特征性癥狀，發(fā)生率為85% ～100%。頭痛的特點(diǎn)取決于形成血栓靜脈的部位及栓塞的程度。多呈急性或亞急性起病，發(fā)病早期即可出現(xiàn)持續(xù)性劇烈頭痛，常位于大腦損害的一側(cè)，也有的彌漫至全頭部，多數(shù)伴有嘔吐、視力減退及視乳頭水腫。頭痛的程度隨顱內(nèi)壓的增高而加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲病發(fā)作及意識障礙。直竇血栓形成時，臨床癥狀較嚴(yán)重，患者可在短期內(nèi)死亡。通常缺乏頭痛主訴。

2 顱內(nèi)壓變化引起的頭痛

2.1 顱內(nèi)壓增高 高顱壓性頭痛多位于額顳部，也可牽扯到枕部或后頸部，為持續(xù)性，可有陣發(fā)性加重。清晨加重或下半夜痛醒是其特點(diǎn)。屈頸、咳嗽、彎腰低頭、用力大便可使頭痛加重。同時具有顱內(nèi)壓增高的其他癥狀，如嘔吐、視乳頭水腫等。特發(fā)性顱內(nèi)壓增高，以往稱良性顱內(nèi)壓增高綜合征、假腦瘤綜合征，是一種發(fā)展緩慢，能自行緩解的顱內(nèi)壓增高綜合征，無局灶性病變、腦積水或明顯的腦水腫。多發(fā)于15～45歲，男性多于女性，患者體形多肥胖。主要表現(xiàn)為頭痛和視覺障礙，如周圍視野縮小、盲點(diǎn)擴(kuò)大、輕度視力模糊或因展神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)復(fù)視。眼底檢查發(fā)現(xiàn)與臨床不符的視乳頭水腫。雖為良性過程，但仍有10%以上患者出現(xiàn)永久性失明。文獻(xiàn)報道98%患者表現(xiàn)頭痛，呈隱匿發(fā)展，頭痛呈持續(xù)性、彌漫性全頭部非搏動性疼痛，清晨或用力后加重。腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)非肥胖者腦脊液壓力大于200 mmH2O、肥胖者＞250 mmH2O，腦脊液生化、常規(guī)檢查正常，偶見蛋白升高。治療降低顱內(nèi)壓為主?？煞么椎０返葴p少腦脊液生成。間歇放腦脊液，每次10～15 ml，每周1次;對頑固性病例可行腦脊液分流術(shù)。

2.2 顱內(nèi)壓降低 側(cè)臥位腦脊液壓力低于80 mmH2O為顱內(nèi)壓降低。主要原因:①原發(fā)性(特發(fā)性)顱內(nèi)壓降低，原因不清。②癥狀性低顱內(nèi)壓綜合征原因:休克、脫水、外傷性低顱壓、腦脊液漏、應(yīng)用高滲藥物后、腰穿、尿毒癥、內(nèi)分泌及代謝紊亂(垂體功能、腎上腺皮質(zhì)功能低下、胰島素功能亢進(jìn))等。頭痛是低顱壓的主要癥狀，頭痛多位于枕區(qū)或額部，有時在前額或全頭部。呈脹痛、鉆痛、叩痛、牽扯痛、搏動性或炸裂樣痛，以站立時頭痛最劇，臥床后頭痛可減輕或消失，飲水后頭痛也可減輕。引起顱內(nèi)壓變化的動作如咳嗽、打噴嚏、搖頭、用力等，均可使頭痛加重。頭痛可有急性、慢性發(fā)生，患者多伴有頭暈、惡心、嘔吐、睡眠不佳、精神障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無異常。處理:患者應(yīng)臥床休息，大量飲水，同時用生理鹽水或5%葡萄糖液靜脈滴注，如頭痛仍持續(xù)則給予短期腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)用腦脊液同位素檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外腦脊液漏的患者行可行硬膜外血液修補(bǔ)，即用患者自體血10～20 ml注入至原腰穿部位以下的硬膜外。為預(yù)防腰椎穿刺后頭痛，應(yīng)選用口徑細(xì)的穿刺針，術(shù)后去枕平臥休息數(shù)小時。

3 顱腦外傷引起的頭痛

3.1 急性外傷后頭痛 急性外傷后頭痛是指外傷后7 d內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)不超過3個月的頭痛，多有腦震蕩和腦挫裂傷引起，表現(xiàn)為到重度跳痛伴有惡心、嘔吐、畏光和聲音恐怖以及記憶受損、易激動后嗜睡、眩暈。需積極處理，治療外傷性顱內(nèi)病灶，脫水降顱壓，必要時及時進(jìn)行外科手術(shù)治療。

3.2 慢性外傷后頭痛 慢性外傷后頭痛是指外傷后7 d內(nèi)或清醒后出現(xiàn)、持續(xù)超過3個月的頭痛，發(fā)生率為15%，可因情緒因素、疲勞可使之加重，伴頭暈、失眠等癥狀。頭痛類似緊張型頭痛，可因身體用力和精神緊張使頭痛加重，可能位于患者認(rèn)為是受傷的部位并有壓痛;也可能出現(xiàn)偏頭痛的特點(diǎn)如搏動性和惡心;而由于器質(zhì)性和心理性因素的復(fù)雜關(guān)系，許多具備外傷后應(yīng)激性疾病，抑郁癥常見。對所有持續(xù)外傷后頭痛的患者，心理指導(dǎo)是治療的基礎(chǔ)，其目的是幫助患者逐漸恢復(fù)其社會和職業(yè)活動。有偏頭痛特點(diǎn)的患者，可用預(yù)防偏頭痛的藥物;行為療法如生物反饋可使某些患者的疼痛持續(xù)緩解;抗抑郁藥對許多患者是必要的。

4 顱內(nèi)感染引起的頭痛

各種病原體(細(xì)菌、真菌、病毒等)所導(dǎo)致腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎和腦膿腫時常有較劇烈的頭痛，發(fā)生機(jī)制主要為病原體毒素、炎癥滲出物及腦水腫等刺激和牽拉了顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)所致。炎癥產(chǎn)生的毒素可刺激局部腦組織并產(chǎn)生5-HT、組胺、緩激膚、乳酸等化學(xué)物質(zhì)，并可使腦血管擴(kuò)張、通透性增加。因此，多合并有腦血管性頭痛。頭痛的特點(diǎn)是痛前先有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，頭痛多為深在而彌漫性，呈脹痛、跳痛、鈍痛、撕裂樣痛，當(dāng)在活動或用力時(如搖頭、咳嗽、軀體運(yùn)動等)可使頭痛加劇。大患者有明顯的腦膜刺激征。腦脊液多有特異性改變。腦蛛網(wǎng)膜炎時的頭痛也很突出，主要是由于顱內(nèi)高壓引起，其中以顱后窩蛛網(wǎng)膜炎的頭痛最劇烈，多位于枕部及頸部，可向前額放射。視交叉蛛網(wǎng)膜炎的頭痛多位于兩眼眶附近、前額及鼻根處，小腦腦橋角蛛網(wǎng)膜炎的頭痛常位于同側(cè)顳部及耳后區(qū)。治療一方面降低顱內(nèi)，減輕腦水腫，加強(qiáng)一般支持治療，另一方面要針對病原微生物應(yīng)用抗菌素，早期，足療程用藥。對于腦膿腫患者，必要時可外科治療。

5 顱內(nèi)腫瘤引起的頭痛

有60%腦腫瘤患者以頭痛為主訴，其中約一半以頭痛為首發(fā)癥狀。頭痛機(jī)制:①病程早期腫瘤或腫瘤引起的腦組織移位，對顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)(主要是大動脈、靜脈、靜脈竇、腦神經(jīng)、硬腦膜)產(chǎn)生牽拉、壓迫或刺激所致;②后期則是由于腦脊液循環(huán)通路被阻塞或相鄰的腦組織受壓迫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，使遠(yuǎn)離病灶的、對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)亦被牽拉、扭曲和移位而引起頭痛;③頸部、頭部的肌肉持續(xù)痙攣，即:所謂肌收縮性頭痛，它通過感覺性腦神經(jīng)傳導(dǎo)來的刺激，擴(kuò)展到腦干和上段頸髓，造成了頭頸部骨骼肌的持續(xù)緊張狀態(tài)，從而引起所謂關(guān)連性的頭痛，這不是腫瘤的直接牽引造成的，但卻是源于腦腫瘤的頭痛。顱后窩腫瘤的頭痛最常見、也最早出現(xiàn)。

5.1 頭痛部位 一般而言，在顱內(nèi)壓明顯增高之前，幕上腫瘤的頭痛多位于前額部;幕下腫瘤的頭痛多位于枕部，并可出現(xiàn)頸肌抵抗;大腦半球腫瘤的頭痛早期常位于病灶側(cè)，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高后，頭痛的部位可能失去其定位意義。幕上生長緩慢的腫瘤，可有局限性叩擊痛;幕下的腫瘤常伴有頭暈和強(qiáng)迫頭位。早期小的腦腫瘤，頭痛多比較局限。如為剛開始出現(xiàn)的一側(cè)頭痛，多反映腫瘤就生長在該側(cè)。額葉腫瘤、特別是顱前窩的腫瘤，因刺激了硬腦膜前動脈、篩動脈的硬腦膜支和三叉神經(jīng)第Ⅰ支，可引起同側(cè)眼眶上方、側(cè)方的頭痛。垂體腺瘤，在較早期便出現(xiàn)眼眶深部、顏部的頭痛。這是由于鞍隔被腫瘤直接擠壓或牽引所致。隨著腫瘤的發(fā)展，鞍隔被穿破，這時疼痛反而可以減輕或消失。腦膜瘤常與局部硬腦膜有浸潤生長及粘連，故對硬腦膜有直接刺激作用，容易發(fā)生局限性的頭痛。顱骨的肉瘤、轉(zhuǎn)移癌等，浸潤硬腦膜時可發(fā)生較劇烈的頭痛。小腦幕下腫瘤大部分伴有頭痛。橋小腦角腫瘤，由于直接刺激顱后窩底的硬腦膜或內(nèi)聽動脈，可早期出現(xiàn)同側(cè)枕下、尤其是在耳廓后方的局限性疼痛。

5.2 腦腫瘤時頭痛的頻度和經(jīng)過 頭痛作為首發(fā)癥狀在各種腦瘤中的頻度各不相同，與腫瘤發(fā)生的部位也有很大關(guān)系。腦腫瘤如生長在所謂無癥狀區(qū)(靜區(qū))或其附近時，這些部位的局部腦功能障礙或腦神經(jīng)癥狀早期難以顯示出來，所以頭痛、惡心、嘔吐等容易成為首發(fā)癥狀;相反，如腫瘤生長的部位容易發(fā)生局灶癥狀，那么多以頭痛以外的癥狀首先發(fā)病。腫瘤組織學(xué)的惡性程度或生長速度也與頭痛有密切關(guān)系，如果生長迅速的腫瘤影響到前述的疼痛敏感組織，可以很早便出現(xiàn)頭痛。頭痛可能是腦腫瘤的首發(fā)癥狀，也可能在其他癥狀之后出現(xiàn)。在病程起初持續(xù)時間一般較短，反復(fù)發(fā)作的次數(shù)較少;隨著病程的延長，病情可逐漸加重，頭痛出現(xiàn)的次數(shù)和強(qiáng)度均有所增加，并常常伴有惡心和嘔吐。

腦轉(zhuǎn)移性腫瘤和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的惡性膠質(zhì)細(xì)胞瘤因其生長較快，很快即可出現(xiàn)頭痛。而腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、垂體腺瘤等都是在腦實(shí)質(zhì)外生長的腫瘤，由其導(dǎo)致的其他神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀常在頭痛之前出現(xiàn)。這類腫瘤生長較為緩慢，如發(fā)生頭痛常反映腫瘤已長到一定的體積。

5.3 頭痛性質(zhì) 腦腫瘤所致頭痛最常表現(xiàn)為搏動性、灼熱性、壓迫性或神經(jīng)痛樣等等。同一患者不一定只表現(xiàn)為單一性質(zhì)的頭痛。當(dāng)患者出現(xiàn)下列幾種頭痛時，要考慮有否腦腫瘤的可能:①頭痛使患者早醒或于夜間痛醒，大約10%的腦腫瘤患者具有此種性質(zhì)的頭痛;②陣發(fā)性頭痛，頭痛突然發(fā)生，患者取一定頭位或迅速移動頭位時?？烧T發(fā)，持續(xù)數(shù)秒至1～2 h后消失，伴有短暫性意識喪失、嘔吐、一過性黑朦，多提示可能為第三腦室的腫瘤。這種頭痛也可見于側(cè)腦室、大腦半球和小腦的腫瘤;③用力性頭痛，由于用力、大笑、咳嗽、噴嚏、彎腰等所誘發(fā)的一過性頭痛，大部分為良性自發(fā)性疾病，小部分是由于顱內(nèi)腫瘤、尤其是顱后窩腫瘤引起;④腦轉(zhuǎn)移性腫瘤常伴有劇烈頭痛，發(fā)病較急，且呈進(jìn)行性加重;⑤有些老年腦腫瘤患者頭痛并不劇烈而表現(xiàn)為較明顯的呆滯與遲鈍。

5.4 腫瘤卒中 腫瘤內(nèi)出血時也可突然發(fā)生劇烈性頭痛，這種狀態(tài)被稱為腫瘤卒中。腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤、特別是在血管異常豐富的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，更容易發(fā)生。腦膜瘤中也可以見到，垂體腺瘤內(nèi)出血已較為熟知，稱之為垂體卒中。當(dāng)然，隨著出血的加重，可逐漸出現(xiàn)明顯的意識障礙或反復(fù)的嘔吐。

6 顱內(nèi)寄生蟲病引起的頭痛

生物病原體如蠕蟲及原蟲的成蟲、幼蟲或蟲卵感染人的腦部，引起腦損害或炎癥性反應(yīng)，統(tǒng)稱為腦寄生蟲病。國內(nèi)較常見有腦囊蟲病、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病、腦型包蟲病及腦型瘧疾等，這些腦寄生蟲病除可引起多種神經(jīng)系統(tǒng)損害外，也可產(chǎn)生程度不同的頭痛，故需積極防治。腦寄生蟲病引起頭痛的機(jī)制:①顱內(nèi)寄生蟲可引起腦組織破壞及腦水腫;位于腦室系統(tǒng)蟲體，可引起局部室管膜炎，產(chǎn)生室管膜肥厚，使腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙;產(chǎn)生毒素也可刺激脈絡(luò)叢，引起腦脊液分泌增加，這些均可引起顱內(nèi)壓增高，產(chǎn)生頭痛。②相關(guān)毒素可引起腦膜、腦實(shí)質(zhì)的非特異性炎癥反應(yīng)，使腦血管通透性增強(qiáng)，釋放5-HT、緩激肽及組胺等，引起血管擴(kuò)張產(chǎn)生血管性頭痛。③寄生在腦膜上的蟲體可產(chǎn)生直接刺激作用，引起頭痛。④寄生于蛛網(wǎng)膜下腔的蟲體也可繼發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連，使三叉神經(jīng)、頸神經(jīng)根受牽拉、移位引起頭痛。頭痛無特異性表現(xiàn)，一般為顱內(nèi)高壓性頭痛或腦膜刺激性頭痛，全頭脹痛、跳動，可伴惡心、嘔吐，無明顯的定位意義。有時可出現(xiàn)Bruns征，即由于頭位改變，蟲體突然阻塞腦室孔道，引起腦脊液回流障礙，出現(xiàn)劇烈頭痛發(fā)作，伴眩暈及噴射性嘔吐，又可因頭位變化自行緩解。治療可降低顱內(nèi)壓，應(yīng)用抗寄生蟲藥物。

7 頭痛性癲癇

頭痛性癲癇是一種特殊類型的癲癇，多見于兒童及青少年可持續(xù)多年，中老年較少見。以突然發(fā)作的頭痛為主要表現(xiàn)，無前驅(qū)癥狀，可發(fā)生于睡夢中，或在歡笑中發(fā)作，有時勞累、緊張可誘發(fā)頭痛發(fā)作。發(fā)病部位常位于前額部、額部或眼眶部，少見于全頭痛部或頭頂及后頭部，雙側(cè)較單側(cè)為多。頭痛性質(zhì)以跳痛為主，也可為脹痛、刺痛、鉆痛及撕裂樣疼痛。程度較劇烈者，多呈突發(fā)、突止表現(xiàn)，緩解后患者往往無任何特殊的不適。發(fā)作間隔不等，發(fā)作頻率可每日發(fā)作數(shù)次，或數(shù)月發(fā)作1次，多數(shù)為數(shù)日至數(shù)周發(fā)作1次。發(fā)作持續(xù)時間不一，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，短者數(shù)秒至數(shù)分，長者達(dá)數(shù)日，但一般不超過24 h，通常持續(xù)數(shù)小時后可自然停止。每次發(fā)作癥狀基本相同。頭痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐，面色蒼白，心悸出汗等臨床癥狀，可伴有其他類型的癲癇發(fā)作。與其他類型的癲癇相比較，較少出現(xiàn)意識障礙、抽搐等典型的癲癇癥狀。腦電圖可檢出間腦、特別是丘腦、視丘下部的異常放電的癲癇樣病理波。治療上，使用抗癲癇藥控制發(fā)作，長期口服。對藥物治療無效的可考慮外科治療，將海馬、杏仁體切除可獲得良好效果。

8 癲癇發(fā)作引起的頭痛

與頭痛性癲癇是分屬于不同的疾病范疇。癲癇性頭痛是指由于癲癇發(fā)作引起的頭痛，發(fā)生在癲癇發(fā)作前的頭痛叫做癲癇先兆性頭痛，發(fā)生在癲癇發(fā)作后的頭痛叫癲癇后頭痛。癲癇先兆性頭痛以突然頭痛為其癲癇發(fā)作的先兆癥狀，可能隨即有癲癇發(fā)作。癲癇后頭痛，多數(shù)患者是在癲癇發(fā)作終止后即出現(xiàn)頭痛，有的表現(xiàn)全頭痛，兩側(cè)頭痛和前額痛;也有的是偏頭痛，后頭痛及其他部位頭痛。其疼痛的性質(zhì)多樣，有壓迫痛、跳痛、針刺樣痛和電擊樣痛。頭痛一般持續(xù)6～72 h。癲癇后頭痛常伴有消化功能障礙，惡心、嘔吐而不能進(jìn)食，部分患者可有視覺癥狀，表現(xiàn)為閃電樣或視物模糊不清。對本病目前認(rèn)為主要是由于腦血液循環(huán)、代謝及顱內(nèi)壓變化等所引起。治療上，首先控制癲癇，預(yù)防癲癇發(fā)作，對癲癇后頭痛患者還應(yīng)同時進(jìn)行脫水治療。