前顳葉切除術(shù)與選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇療效比較

錢海燕，馬 羽，許尚臣，龐 琦*

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100050;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京神經(jīng)外科研究所;3山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

針對海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的手術(shù)治療方式目前主要有前顳葉切除術(shù)(ATL)和選擇性海馬杏仁核切除術(shù)(SAH)，但尚不能確定這兩種手術(shù)對海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的療效是否對等。2010年7月～2011年7月，我們采用Meta分析法，對已公開發(fā)表的關(guān)于ATL與SAH治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)定量分析，為海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

選取公開發(fā)表的有關(guān)ATL與SAH治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇療效的研究文獻(xiàn)。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有完整臨床、腦電生理資料和MR資料;②研究對象為海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者，有明確的病理診斷結(jié)果，伴有其他病理改變者除外;③術(shù)后癲癇治療效果必須按照Engle分級［1］評價，隨訪時間至少1 a，樣本量超過30例。④根據(jù)手術(shù)方式分為ATL和SAH組，組內(nèi)分析時排除患者年齡、性別、癲癇初發(fā)時間、病史長短等因素的影響。⑤所檢索的文獻(xiàn)發(fā)表時間應(yīng)在1990年后(1990年前，由于MR及神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、顯微技術(shù)以及選擇性切除術(shù)技術(shù)和觀念的不普及，使這兩種術(shù)式人群不均衡，會導(dǎo)致偏倚)。通過 Medline(PubMed)、Elsevier Sciense(Science Direct)、Google-schoolar等網(wǎng)上電子資源進(jìn)行外語語種文獻(xiàn)檢索檢索;通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索。以術(shù)后EngleⅠ級為癲癇治愈，術(shù)后EngleⅠ的患者數(shù)作為評定手術(shù)療效的標(biāo)準(zhǔn)。在隨訪時間內(nèi)ATL和SAH后EngleⅠ級患者數(shù)的優(yōu)勢比(OR)作為結(jié)局變量。所得資料采用Revman5.1版Meta分析專用軟件進(jìn)行Meta分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共5篇，總樣本量為499例，其中行ATL治療者200例(ATL組)，術(shù)后EngleⅠ級者156例;行SAH治療者299例(SAH組)，術(shù)后EngleⅠ級者222例，合并OR值為1.09，95%可信區(qū)間為0.69 ～1.73，Z=0.37，P=0.71。這兩種手術(shù)治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的療效相近。

3 討論

海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇為最常見的適合外科手術(shù)治療的癲癇綜合征。經(jīng)典的手術(shù)方式為ATL，術(shù)中除切除硬化的海馬等顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)外還要切除顳葉外側(cè)皮層。但本病的病理檢查顯示病變在以海馬結(jié)構(gòu)為主的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)電極記錄顯示癲癇主要起源于海馬和杏仁核，因此人們嘗試采用SAH治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇。Olivier［2］報(bào)告采用經(jīng)顳中回經(jīng)腦室選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療顳葉癲癇150例，癲癇完全控制率為81%，無癲癇發(fā)作加重病例。Wieser［3］報(bào)告采用經(jīng)側(cè)裂選擇性海馬杏仁核切除術(shù)治療215例，EngelⅠ級患者59%、Ⅱ級者7%。鑒于此，近年來有學(xué)者倡導(dǎo)施行SAH［4］。

相對于ATL，SAH屬微創(chuàng)手術(shù)，對顳葉外側(cè)皮層干擾小，因此從理論上講對患者記憶、認(rèn)知障礙的影響可能較?。?］。但在實(shí)際臨床工作中，由于術(shù)者擔(dān)心SAH會導(dǎo)致療效降低，在對本病實(shí)施手術(shù)治療時仍較多地采用ATL。因此，有必要循證說明SAH相對于ATL，在對海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的療效上相當(dāng)。

本分析結(jié)果顯示，SAH相對于ATL，治療海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇的療效近似(Z=0.37，P＞0.05)。此研究不足之處是由于各大癲癇治療中心有各自的手術(shù)傳統(tǒng)和風(fēng)格，加之手術(shù)方式臨床研究的局限性，缺乏大宗隨機(jī)雙盲對照研究［6］。根據(jù)本分析結(jié)果，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們主張對于海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者應(yīng)首選SAH，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，只有根據(jù)癲癇發(fā)作特點(diǎn)和影像學(xué)、電生理檢查資料充分顯示為海馬硬化性顳葉內(nèi)側(cè)癲癇者時才能采用SAH治療。該基本適應(yīng)證包括:①以典型顳葉性復(fù)雜部分性發(fā)作為主，發(fā)作時有上腹不適、上升感及恐懼等先兆，發(fā)作時有口、手自動癥，發(fā)作后有意識模糊期，可有強(qiáng)直—陣攣發(fā)作，病程＞2 a，曾用苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉等藥物治療，效果不佳或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，每月發(fā)作＞4次者;②高分辨率MRI掃描，包括T1、T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)掃描顯示單側(cè)海馬硬化或雙側(cè)海馬硬化但以一側(cè)明顯者;③發(fā)作間期和(或)發(fā)作期腦電圖示發(fā)作來源于MRI所示的海馬硬化側(cè)顳葉者。由于MRI對海馬硬化檢出的敏感性和特異性均很高［7］，應(yīng)特別重視MRI檢查。但如癲癇發(fā)作時有聽覺先兆，MRI顯示除海馬硬化外，尚存在顳葉外側(cè)異常如皮質(zhì)發(fā)育異常(即所謂雙重病理)，則不宜采用SAH，而采用ATL治療。另外SAH對操作技術(shù)要求高，需有良好的顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)顯微解剖基礎(chǔ)和顯微手術(shù)技術(shù)，對于初步開展癲癇外科治療的機(jī)構(gòu)，如對SAH不熟練，不宜勉強(qiáng)采用。

SAH包括經(jīng)側(cè)裂入路、經(jīng)皮層腦室入路和經(jīng)顳下入路。本研究中由于可用文獻(xiàn)數(shù)量有限，未進(jìn)一步分層比較3種入路SAH的療效。建議根據(jù)術(shù)者個人手術(shù)習(xí)慣選擇采用。

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