不穩(wěn)定型心絞痛的診斷和藥物治療

(聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000)

不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)病理學(xué)機制尚未完全清楚，可能與易損斑塊有關(guān)，及時診斷及治療有利于改善患者預(yù)后。

1 診斷要點

診斷首先應(yīng)根據(jù)病史、發(fā)作誘因、疼痛特點、發(fā)作時的癥狀體征、心電圖、心肌標(biāo)記物測定結(jié)果并結(jié)合冠心病危險因素等綜合分析判斷，以提高診斷準(zhǔn)確性及進行危險性分層。

1.1 臨床特點 UAP主要有三大臨床表現(xiàn):靜息性心絞痛;新發(fā)嚴(yán)重心絞痛;惡化性心絞痛。大部分UAP可無明顯體征，高?；颊呖捎行鲁霈F(xiàn)的肺部羅音或原有羅音增加、第三心音(S3)、心動過緩或心動過速及二尖瓣關(guān)閉不全等。

1.2 心電圖動態(tài)變化 心絞痛發(fā)作時心電圖ST段抬高和壓低的動態(tài)變化最具診斷價值，動態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1 mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2 mm)有診斷意義。發(fā)作時倒置的T波呈偽性改變(假正?；?、發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示嚴(yán)重冠狀動脈疾病;發(fā)作時心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對稱T波深倒置并呈動態(tài)改變多提示左前降支嚴(yán)重狹窄;心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯;變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高，持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變;胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常者應(yīng)考慮非心源性胸痛;以往心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床亦應(yīng)考慮UAP;發(fā)作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5 mm、但＜1 mm時需高度懷疑UAP。

1.3 心肌壞死標(biāo)志物 UAP患者心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達心肌梗死診斷水平，以此可與NSTEMI鑒別。

1.4 負荷試驗 UAP急性期應(yīng)避免作任何形式的負荷試驗，診斷未明確的病情穩(wěn)定患者可在出院前作負荷心電圖或負荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像等檢查。

1.5 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。

2 藥物治療

2.1 抗缺血治療 ①硝酸酯類藥物:心絞痛發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油，癥狀無緩解且無低血壓者予硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜滴，硝酸甘油劑量以5～10μg/min開始，維持靜滴劑量以10～30μg/min為宜，對于中危和高危險患者持續(xù)靜滴24～48 h即可，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服;對于頻繁發(fā)作的UAP患者口服硝酸異山梨酯短效藥物的療效常優(yōu)于服用5-單硝類長效藥物，患者含服硝酸甘油有效時可加大硝酸異山梨酯劑量，仍不能緩解癥狀常提示冠狀動脈病變極為嚴(yán)重。②硫酸嗎啡:連續(xù)含服硝酸甘油3次仍不能即刻緩解癥狀、充分抗缺血治療癥狀又復(fù)發(fā)或出現(xiàn)急性肺充血，且無低血壓及其他不能耐受情況時，可靜脈注射硫酸嗎啡1～5 mg，必要時間隔5～30 min重復(fù)一次。注意不能使用非選擇性或環(huán)氧化酶-2選擇性藥物鎮(zhèn)痛治療，因后者可能與病死率、再梗塞、高血壓、心力衰竭和心臟破裂風(fēng)險增高有關(guān)。③β受體阻滯劑:無禁忌證者應(yīng)當(dāng)早期使用β受體阻滯治療，高危及進行性靜息性疼痛患者可先緩慢靜推5 mg美托洛爾(1～2 min)，每5min重復(fù)給藥1次、共3次;中低?；颊咭话阒鲝堉苯涌诜o內(nèi)源性擬交感活性、具有心臟選擇性的的β受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等，劑量應(yīng)根據(jù)癥狀、心率及血壓調(diào)整。β受體阻滯劑禁忌證:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、任何形式的Ⅱ度或Ⅲ度AVB而無起搏器保護、嚴(yán)重心動過緩、收縮壓＜90 mmHg、有哮喘病史、肺水腫、急性左心衰竭、嚴(yán)重慢性心力衰竭。慢性阻塞性肺病(COPD)患者應(yīng)慎用β1受體阻滯劑。④鈣拮抗劑:頻發(fā)性心肌缺血且β受體阻滯劑為禁忌者在無嚴(yán)重左心室功能受損或其他禁忌，或使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫艸卓)治療。該藥可與硝酸酯類、β受體阻滯劑合用。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB):適用于UA并左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓及糖尿病者。如無低血壓等禁忌證應(yīng)在24 h內(nèi)口服ACEI，不能耐受者可選用ARB。

2.2 抗血小板治療 UAP患者一旦出現(xiàn)胸痛癥狀應(yīng)立即口服阿司匹林并持續(xù)用藥，急性期劑量應(yīng)在150～300 mg/d，3 d后可改為75～150 mg/d維持治療;阿司匹林過敏或不能耐受阿司匹林者應(yīng)使用氯吡格雷或噻氯匹定替代治療，出現(xiàn)明顯白細胞或血小板降低者應(yīng)立即停藥;不準(zhǔn)備行早期PCI的中高危住院患者應(yīng)聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷雙重抗血小板藥物;對擬行介入治療的中高?；颊咴趹?yīng)用雙重抗血小板藥物同時可靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

2.3 抗凝治療 多采用低分子肝素，其具有不需血凝監(jiān)測、停藥無反跳、使用方便等特點。目前已有證據(jù)表明低分子肝素與普通肝素比較在降低心臟事件發(fā)生率方面有更優(yōu)或至少相同的療效。

2.4 調(diào)脂藥物 應(yīng)早期應(yīng)用他汀類藥物。目前已有較多證據(jù)顯示，急性冠脈綜合征(ACS)早期給予他汀類藥物可改善預(yù)后、降低終點事件發(fā)生率。

2.5 其他治療 ①溶栓:國際多中心大樣本的臨床試驗已證明采用AMI溶栓方法治療UAP反而有增加AMI發(fā)生率的傾向，故已不主張采用。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板、抗凝血酶治療相結(jié)合是否對UAP有益仍有待臨床進一步研究。②對癥:UAP患者由于急性缺血易并發(fā)各種心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥，同時可有高血壓、糖尿病等合并疾病，應(yīng)予以對癥治療。常用抗心律失常藥物包括胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮等。③主動脈內(nèi)球囊反搏:適于藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠狀動脈造影前后血液動力學(xué)不穩(wěn)定者。④緊急冠狀動脈造影及早期有創(chuàng)治療:指征為強化抗缺血治療后仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血;心肌肌鈣蛋白T或I明顯升高;新出現(xiàn)ST段下移;復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全;血液動力學(xué)不穩(wěn)定。