骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和診斷

楊清銳，李 璐，于成成

(山東大學附屬省立醫(yī)院，濟南250021)

OA臨床表現(xiàn)與受累關(guān)節(jié)部位、數(shù)目、嚴重程度、疾病持續(xù)時間以及患者耐受程度相關(guān);一般根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查，并排除其他炎癥性關(guān)節(jié)疾病即可診斷。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 癥狀和體征 主要包括以下五點:①關(guān)節(jié)疼痛:多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動痛，通常在運動后幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)，停止運動后可能持續(xù)數(shù)小時。OA炎性發(fā)作期或晚期伴嚴重關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)休息痛，嚴重者甚可夜間痛醒。發(fā)生機制與軟骨下骨壓力升高、骨小梁顯微骨折、關(guān)節(jié)囊內(nèi)痛性神經(jīng)纖維牽拉及關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子釋放增加有關(guān)。②關(guān)節(jié)晨僵:關(guān)節(jié)僵硬、黏著感很少單獨出現(xiàn)(常伴疼痛)，其持續(xù)時間短暫，多在幾分鐘內(nèi)緩解。③關(guān)節(jié)腫脹和積液:多為關(guān)節(jié)局部骨性腫脹或滑膜炎所致。其中關(guān)節(jié)積液相對少見，多發(fā)生于OA急性炎性發(fā)作期或慢性病程較長患者。④骨摩擦音:膝關(guān)節(jié)多見，可能與軟骨缺失和骨質(zhì)增生有關(guān)。⑤運動缺失:OA初期表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)全范圍運動困難，后期則可因關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形、半脫位、強直及關(guān)節(jié)囊肌肉攣縮等造成功能障礙。

1.2 常見受累關(guān)節(jié) ①手:出現(xiàn)在遠端指間關(guān)節(jié)背面的骨性腫大結(jié)節(jié)稱Heberden結(jié)節(jié)，而近端指間關(guān)節(jié)背面骨性腫大結(jié)節(jié)稱Bouchard結(jié)節(jié)，第一腕掌關(guān)節(jié)半脫位和骨質(zhì)增生者呈“方形手”，指間關(guān)節(jié)進行性外偏者可出現(xiàn)“蛇樣”變畸形。②膝關(guān)節(jié):主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，常有骨擦音，嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位。③髖關(guān)節(jié):常表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)區(qū)間斷痛、下蹲痛或拖曳步態(tài)。④足:第一跖趾關(guān)節(jié)受累可有關(guān)節(jié)疼痛、骨性腫大和拇外翻。⑤脊柱:頸椎受累、脊神經(jīng)受壓多表現(xiàn)為上臂放射痛，脊髓受壓則可出現(xiàn)肢體麻木和無力，椎動脈受壓常表現(xiàn)為頭暈、頭痛及視物模糊、復視、視野缺損，腰椎受累常表現(xiàn)為下腰痛、下肢放射痛、感覺改變和反射異常。

1.3 特殊類型的OA ①侵蝕性炎性O(shè)A:絕經(jīng)后婦女高發(fā)，有家族性。多反復急性發(fā)作，常累及第一腕掌關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)對稱性紅腫壓痛，晚期可出現(xiàn)“紐扣花”畸形。少數(shù)患者可最終演變?yōu)轭愶L濕關(guān)節(jié)炎，部分患者合并干燥綜合征。②原發(fā)性全身性O(shè)A:可累及全身多個關(guān)節(jié)，包括遠端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)、膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱等。受累關(guān)節(jié)多呈發(fā)作性紅腫，可伴關(guān)節(jié)積液。根據(jù)流行病學和臨床表現(xiàn)常分兩類，其中結(jié)節(jié)型有家族遺傳易感現(xiàn)象，中年女性高發(fā)，主要累及遠端指間關(guān)節(jié);非結(jié)節(jié)型常反復發(fā)作，主要累及近端指間關(guān)節(jié)，與性別無明顯相關(guān)，亦無家族聚集性，可有血沉及C反應(yīng)蛋白增加等。③彌漫性特發(fā)性骨肥厚OA:中老年體胖男性多見，常有家族史。一般臨床癥狀不重，部分患者有手指麻木、腰背僵硬、疼痛等，嚴重時可出現(xiàn)椎管狹窄表現(xiàn)。X線檢查可見脊柱呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱前后縱韌帶廣泛增生鈣化(尤其常見于頸椎)，病變多連續(xù)累及4個或以上椎體。

2 診斷

目前臨床多采用美國風濕病學分會制定的1986年膝關(guān)節(jié)OA、1990年手OA和1991年髖關(guān)節(jié)OA分類標準。

2.1 1990年手OA分類標準 ①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間存在手關(guān)節(jié)疼痛或僵硬;②10個指定關(guān)節(jié)中有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥2個;③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個;④遠端指間關(guān)節(jié)骨性膨大＞2個;⑤10個指定關(guān)節(jié)(雙側(cè)第二、三遠端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié))中畸形關(guān)節(jié)≥1個。滿足1+2+3+4或1+2+3+5可診斷手OA。此分類標準診斷敏感性為92%，特異性為98%。

2.2 1986年膝關(guān)節(jié)OA分類標準 臨床標準:①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間存在膝關(guān)節(jié)痛;②有骨摩擦音;③晨僵時間≤30min;④年齡≥38歲;⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響。滿足1+2+3+4或l+2+5或l+4+5者可診斷膝OA。臨床+放射學+實驗室標準:①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間存在膝關(guān)節(jié)痛;②X線檢查示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合OA;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30min;⑥有骨摩擦音。滿足1+2或1+3+5+6或l+4+5+6者可診斷膝OA。此分類標準診斷敏感性為91%，特異性為86%。

2.3 1991年髖關(guān)節(jié)OA分類標準 臨床標準:①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間存在髖痛;②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°;③血沉≤45 mm/h;④髖關(guān)節(jié)屈曲≤115°;⑤髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋＞15°;⑥晨僵時間≤60min;⑦年齡＞50歲。滿足1+2+3或1+2+4或1+5+6+7+8者可診斷髖關(guān)節(jié)OA。臨床+放射學+實驗室標準:①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間存在髖痛;②血沉≤20 mm/h;③X線檢查示股骨頭和(或)髖臼骨贅形成;④X線檢查示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。滿足1+2+3或1+2+4或1+3+4可診斷髖關(guān)節(jié)OA。此分類標準診斷敏感性為91%，特異性為89%。