前路和后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的對比研究

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定071000)

脊柱骨折最常發(fā)生在胸腰段，而胸腰椎爆裂骨折是胸腰椎骨折中最常見的類型，占脊柱骨折的10%～20%［1］，占胸腰椎骨折的50%以上，常導(dǎo)致神經(jīng)損傷和脊柱后凸畸形。盡管有研究報(bào)道包括保守治療在內(nèi)的胸腰椎爆裂骨折的減壓和脊椎復(fù)位方法取得較好的療效，但目前其最佳治療方法尚有爭議［2］。本研究回顧性分析行前路或后路手術(shù)的100例胸腰椎爆裂骨折患者的臨床療效，探討治療胸腰椎爆裂骨折更好的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年3月～2010年8月收治的100例胸腰椎爆裂骨折患者，其中男79例、女21例，年齡15～62(33.7±6.3)歲。致傷原因:車禍傷62例，高處墜落傷27例，重物砸傷7例，其他4例。骨折節(jié)段:T119例，T1222例，L137例，L220例，L312例。Denis分型［3］:A 型10例，B型46例，C型23例，D型12例，E型9例。100例患者中，44例經(jīng)前路手術(shù)治療(前路組)，56例經(jīng)后路手術(shù)治療(后路組)。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折節(jié)段及Denis分型等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 前路手術(shù)方法 患者取右側(cè)臥位，行氣管內(nèi)插管全麻后，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口切除病變的椎體及上下椎間盤，進(jìn)行脊髓減壓至可見對側(cè)椎弓根。采用Profile前路腰椎固定系統(tǒng)，在患椎上下椎體置入螺釘，用撐開器復(fù)位糾正后凸成角畸形后，以自體髂骨進(jìn)行椎間置骨，最后放置并鎖定鋼板。術(shù)畢放置負(fù)壓引流管。

1.3 后路手術(shù)方法 患者取俯臥位，行氣管內(nèi)插管全麻后，墊高胸部和髂骨以懸空腹部。以患椎為中心作后正中切口，置入椎弓根釘后，在C形臂X線機(jī)下調(diào)整縱向連續(xù)裝置以產(chǎn)生牽引和生理前凸，至恢復(fù)椎體高度，取髂骨行后外側(cè)置骨融合術(shù)。術(shù)畢放置負(fù)壓引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 2組術(shù)后隨訪6個(gè)月～2 a、平均1.6 a。2組手術(shù)前后Frankel分級［4］，并經(jīng)影像學(xué)檢查評價(jià)術(shù)后脊柱后凸畸形角度(Cobb角)恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法分析。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血及術(shù)后并發(fā)癥情況 前路組和后路組手術(shù)時(shí)間分別為(215.7±20.8)、(156.4±13.9)min，P＜0.05;術(shù)中出血量分別為(1 225.0±41.2)、(710.5±33.0)ml，P＜0.01;前路組發(fā)生腦脊液漏2例(4.55%)，后路組出現(xiàn)椎弓根釘經(jīng)上緣切出3例(5.36%)，P ＞0.05。

2.2 Frankel分級情況 前路組術(shù)前A級10例、B級13例、C級13例、D級5例、E級3例，術(shù)后分別為1、7、10、11、15 例;后路組術(shù)前分別為12、17、16、10、1 例，術(shù)后分別為0、11、13、15、17例。前路組中有1例術(shù)前為Frankel A級患者術(shù)后神經(jīng)功能無顯著改善，2組其他患者術(shù)后Frankel分級改善至少1個(gè)等級，神經(jīng)功能改善明顯。前路組Frankel分級平均改善(2.1±0.3)個(gè)等級，后路組平均改善(1.8±0.4)個(gè)等級，P＞0.05。

2.3 Cobb角矯正情況比較 前路組手術(shù)前后后凸Cobb角分別為32.9°±4.3°、8.5°±1.1°，P＜0.01;后路組手術(shù)前后分別為33.2°±3.7°、6.4°±0.8°，P＜0.01。后路組術(shù)后改善較前路組更明顯(P＜0.05)。隨訪結(jié)束時(shí)，前路組Cobb角矯正度丟失2.7°±0.2°，后路組丟失6.9°±0.4°，P＜0.05。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折多因暴力所致，多見于青壯年，男性居多，常損害脊柱的穩(wěn)定性，且可損傷神經(jīng)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對伴有神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折均應(yīng)行手術(shù)治療［5］，其目的是解除脊髓壓迫，最大程度地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和神經(jīng)功能，然而對入路的選擇臨床上尚存在爭議［6］。

后路手術(shù)因其操作相對簡單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，一直是胸腰椎爆裂骨折的主要入路。前路手術(shù)操作相對復(fù)雜，技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，出血多，在胸腰椎爆裂骨折的臨床應(yīng)用中受到一定的限制。但后路手術(shù)存在減壓不徹底、支撐作用不好及遠(yuǎn)期Cobb角矯正度丟失多的缺點(diǎn)，本研究中后路組3例發(fā)生椎弓根釘經(jīng)上緣切出，術(shù)后即刻后凸Cobb角改善較前路組明顯，與Hitchon等［7］的研究結(jié)果基本一致，但隨訪結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)其Cobb角矯正度丟失顯著大于前路組?？梢?，雖然前路手術(shù)具有上述缺點(diǎn)，但其減壓徹底，可有效矯正后凸畸形，且遠(yuǎn)期Cobb角矯正度丟失小。本研究對比2組患者手術(shù)前后Frankel分級情況發(fā)現(xiàn)，2組在改善術(shù)后神經(jīng)功能方面具有相同的療效，術(shù)后神經(jīng)功能都至少改善1級，且2種入路在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面也無明顯差異。

綜上所述，對于胸腰椎爆裂骨折，前路和后路手術(shù)均能獲得相似的術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，前路手術(shù)遠(yuǎn)期Cobb角矯正度丟失較后路手術(shù)少，但前路手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，出血多，臨床上應(yīng)結(jié)合患者的損傷情況及術(shù)者對入路的熟練程度和操作經(jīng)驗(yàn)合理選擇手術(shù)方法。

［1］Defino HL，Canto FR.Low thoracic and lumbar burst fractures:radiographic and functional outcomes ［J］.Eur Spine J，2007，16(11):1934-1943.

［2］Verlaan JJ，Diekerhof CH，Buskens E，et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques，complications，and outcome［J］.Spine，2004，29(7):803-814.

［3］陳應(yīng)超，李健.胸腰椎爆裂骨折的治療和展望［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):132-136.

［4］饒書誠.脊柱外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:162-163.

［5］宋躍明，劉立岷，龔全，等.前路減壓固定植骨融合治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(1):20-23.

［6］夏群，徐寶山，張繼東，等.胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路的選擇［J］.中華骨科雜志，2004，24(12):722.

［7］Hitchon PW，Torner J，Eichholz KM，et al.Comparison of anterolateral and posterior approaches in the management of thoracolumbar fractures［J］.J Neurosurg Spine，2006，5(2):117-125.