臨床護(hù)理路徑在哮喘患者健康教育中的應(yīng)用進(jìn)展

邱昌翠,李維娜,馬思瑤,劉麗芳,邱麗芳,陳奕勻,劉扣英

(1.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇南京,210029;2.上海市第十人民醫(yī)院,上海,200072)

支氣管哮喘是臨床常見(jiàn)病之一,全世界大約有3億患者,我國(guó)大約有近2000萬(wàn),近年來(lái)其病死率有增加趨勢(shì)[1]。哮喘患者病情遷延不愈、反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致多次住院和醫(yī)療費(fèi)用較高,雖然不能根治,但是通過(guò)有效的健康教育及管理可以實(shí)現(xiàn)哮喘病情控制[2]。臨床護(hù)理路徑(CNP)是臨床路徑在護(hù)理工作中的應(yīng)用,是針對(duì)特定的患者群體,以時(shí)間為縱軸,以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為橫軸而制定的以時(shí)間為順序的診治護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程,是一種包容了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化方法[3]。目前很多研究將CNP運(yùn)用于哮喘患者的健康教育中并取得了很好的效果,具有規(guī)范診療行為、加速疾病康復(fù)、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和工作效率、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意率等特點(diǎn)[4]。本文將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用在哮喘患者健康教育中的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 CNP的發(fā)展

20世紀(jì)60年代初至80年代末,應(yīng)運(yùn)美國(guó)醫(yī)療環(huán)境的需求,出現(xiàn)了“臨床路徑”,20世紀(jì)90年代以后,臨床路徑在美國(guó)得到迅速的發(fā)展,約有60%的醫(yī)院運(yùn)用臨床路徑[5],此后這種高效先進(jìn)的管理模式先后在英國(guó)、澳大利亞、新加坡、日本及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)得到廣泛應(yīng)用[6],1996年引進(jìn)我國(guó)內(nèi)地,并在臨床護(hù)理中應(yīng)用,目前在我國(guó)已經(jīng)得到快速的推廣。

2 CNP在哮喘患者健康教育中的制定、內(nèi)容及實(shí)施

2.1 制定

為了保證健康教育路徑的科學(xué)性、實(shí)用性,使之能成為指導(dǎo)護(hù)士對(duì)哮喘患者及其家屬進(jìn)行健康教育的有效工具,在制定之前應(yīng)查閱大量資料,征詢專家意見(jiàn);制定時(shí)要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué),并結(jié)合醫(yī)生的治療計(jì)劃,根據(jù)患者的具體情況,編寫出詳細(xì)的健康教育路徑;在實(shí)施的過(guò)程中要根據(jù)情況不斷地進(jìn)行修改和完善[7]。

2.2 內(nèi)容

多數(shù)研究中[8-10]實(shí)施的臨床路徑內(nèi)容為:入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行入院介紹(環(huán)境介紹、設(shè)施使用方法、相關(guān)制度)、自我介紹;入院當(dāng)天進(jìn)行入院評(píng)估并和患者及家屬交談,講解檢查項(xiàng)目的目的、意義、方法并與有關(guān)科室聯(lián)系,協(xié)助完成血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能、胸透、心電圖等檢查;入院次日講解哮喘臨床表現(xiàn)、治療方法、發(fā)作頻繁者的處理,吸入藥物的技巧、吸入的次數(shù)及注意事項(xiàng)、副反應(yīng)、飲食的配合;入院第3天講解哮喘的危害,哮喘的觸發(fā)因素,哮喘發(fā)作的先期癥狀(鼻眼發(fā)癢、噴嚏、呼吸困難),哮喘復(fù)發(fā)性,自我監(jiān)控的重要性,堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范治療的意義;入院第4～8天評(píng)估進(jìn)食情況,講解飲食的重要性;入院第9天進(jìn)行出院指導(dǎo),強(qiáng)化以上的健康教育內(nèi)容,告知如何尋求醫(yī)療幫助,指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉,告知科室及主管醫(yī)生聯(lián)系方式并掌握患者的聯(lián)系方式,簡(jiǎn)易肺功能測(cè)定,峰流速儀的正確使用,鼓勵(lì)患者出院后參加哮喘教育活動(dòng)以掌握哮喘的最新知識(shí);出院后1周進(jìn)行隨訪了解患者的狀況,詢問(wèn)用藥情況等。

2.3 實(shí)施

健康教育臨床路徑的實(shí)施者應(yīng)為科室內(nèi)的所有成員,每例患者的健康教育臨床路徑由科主任、護(hù)士長(zhǎng)參與,主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同完成。責(zé)任護(hù)士為主要的實(shí)施者[10];在患者入院時(shí)發(fā)給患者健康教育臨床路徑表,護(hù)士根據(jù)每天的路徑表提示,對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的健康教育,并對(duì)前一天的健康教育內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn),了解患者的掌握情況,對(duì)未掌握的內(nèi)容再進(jìn)行教育,出院前一天護(hù)士對(duì)照臨床路徑表內(nèi)容進(jìn)行健康知識(shí)提問(wèn),出院1周,進(jìn)行電話隨訪。整個(gè)實(shí)施過(guò)程中由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià),對(duì)無(wú)法完成的項(xiàng)目進(jìn)行原因分析并對(duì)路徑進(jìn)行修改、補(bǔ)充、完善[11]。

3 CNP在哮喘患者健康教育中的效果評(píng)價(jià)方式[9,11-12]

3.1 對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握

護(hù)士可以運(yùn)用觀察法、提問(wèn)法等對(duì)哮喘患者自我疾病知識(shí)的掌握、自我病情的監(jiān)測(cè)(心身反應(yīng)過(guò)程)、自我護(hù)理技能包括氣霧劑的使用、峰流速儀的監(jiān)測(cè)、合理安排日常生活和定期復(fù)查、自我飲食的管理、自我堅(jiān)持治療、疾病的正確認(rèn)識(shí)等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定,來(lái)測(cè)評(píng)患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況;此外,在魏桂榮[13]的研究中指出,對(duì)哮喘患者“知、信、行”進(jìn)行評(píng)價(jià)也是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑在哮喘患者健康教育中的效果的重要方法之一。

3.2 護(hù)理滿意度

設(shè)計(jì)《護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》,讓患者對(duì)護(hù)士入(出)院指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷、健康教育知識(shí)講解易懂程度、護(hù)理操作熟練程度、基礎(chǔ)護(hù)理到位、工作主動(dòng)程度等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià),了解患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.3 住院天數(shù)、費(fèi)用及復(fù)發(fā)率(社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面)

在王媛媛[11]的研究中通過(guò)統(tǒng)計(jì)實(shí)施CNP實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組患者的平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用及隨訪3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的例數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑實(shí)施的效果。在國(guó)外的研究[14-15]中,平均住院天數(shù)、住院費(fèi)用也是評(píng)價(jià)CNP實(shí)施效果的重要方式。

4 臨床護(hù)理路徑應(yīng)用在哮喘患者健康教育中的效果

4.1 明確健康教育目標(biāo),提高健康教育效果

與傳統(tǒng)的健康教育相比,應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)哮喘患者實(shí)施的健康教育具有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性、可見(jiàn)性,護(hù)士掌握了患者從入院到出院期間的每天的檢查、治療、護(hù)理等內(nèi)容,按照臨床護(hù)理路徑表對(duì)患者實(shí)施健康教育,目標(biāo)明確,保證了健康教育的完整性和延續(xù)性,并根據(jù)患者的需求反復(fù)進(jìn)行評(píng)估、教育、評(píng)價(jià)直到達(dá)到最終目的,提高了健康教育的效果[16-17]。

4.2 提高護(hù)理服務(wù)滿意度

臨床護(hù)理路徑的實(shí)施體現(xiàn)了患者的知情權(quán)[18],讓患者明白自己在什么時(shí)間應(yīng)該享受什么樣的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),對(duì)疾病的治療與護(hù)理有了時(shí)間的概念。規(guī)范了護(hù)理人員的行為,減少了護(hù)理行為的隨意性,保證了患者在住院期間均受到護(hù)理人員熱情的服務(wù)以及耐心細(xì)致的健康指導(dǎo),護(hù)患之間建立了融洽的關(guān)系,提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[16-17]。

4.3 提高護(hù)士的綜合能力

健康教育不僅要求護(hù)士具備豐富的專業(yè)知識(shí),還要有組織協(xié)調(diào)能力和傳播能力,為患者提供個(gè)性化、整體性的健康教育,應(yīng)用臨床路徑對(duì)哮喘健康教育的內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化,可指導(dǎo)護(hù)士每日進(jìn)行健康教育,可以避免年輕護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[16];在臨床路徑實(shí)施的過(guò)程中,要求護(hù)士與患者要進(jìn)行有效的溝通,這充分鍛煉了護(hù)理人員人際溝通及語(yǔ)言表達(dá)的能力。

4.4 減少住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用及減少?gòu)?fù)發(fā)率

王媛媛[11]將62例支氣管哮喘患者,隨機(jī)分為路徑組與對(duì)照組,路徑組按臨床護(hù)理路徑護(hù)理,對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。比較結(jié)果顯示,實(shí)施臨床護(hù)理路徑明顯降低了支氣管哮喘患者住院天數(shù)、費(fèi)用、哮喘復(fù)發(fā)率,提高了患者滿意度,值得在臨床推廣應(yīng)用;李紅艷[14]也指出,臨床路徑用于哮喘健康教育可督導(dǎo)患者知、信、行的統(tǒng)一,能有效地控制哮喘發(fā)作頻率與嚴(yán)重程度,提高患者滿意率;此外,國(guó)外研究顯示[19-20]運(yùn)用臨床路徑可以減少住院日數(shù)及住院費(fèi)用可以讓患者更好的掌握健康教育內(nèi)容。

4.5 充分體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)

在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中,加強(qiáng)了醫(yī)患交流和溝通,使患者了解了醫(yī)療護(hù)理的詳細(xì)過(guò)程,指導(dǎo)在什么時(shí)間應(yīng)該有什么樣的治療及護(hù)理措施,充分體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)[21]。

4.6 對(duì)患者的作用

提高患者自我護(hù)理能力:鄢潔蘭[12]將102例哮喘住院患者按入院時(shí)間分為CNP組和對(duì)照組。CNP組按照臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示,CNP護(hù)理模式可明顯提高哮喘患者自我護(hù)理能力。

患者能主動(dòng)參與治療和護(hù)理 :研究表明[12],通過(guò)臨床護(hù)理路徑的制定及實(shí)施可以使患者明確自己的努力目標(biāo),改變?cè)瓉?lái)被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)、正確配合,使哮喘患者的自尊心得到滿足,充分發(fā)揮患者主動(dòng)護(hù)理意識(shí),并能主動(dòng)沿著“路徑”配合醫(yī)療護(hù)理。Kelly CS[20]的研究表明運(yùn)用CNP對(duì)患者進(jìn)行教育,在用藥、運(yùn)用峰流速儀、在家中運(yùn)用定量霧化吸入器等護(hù)理教育方面有更好的效果。

心身反應(yīng)過(guò)程顯著提高:臨床護(hù)理路徑是一種有計(jì)劃的整體的護(hù)理,在實(shí)施的過(guò)程中,注重患者的心理護(hù)理,使得患者面臨緊急狀態(tài)時(shí),能夠利用其掌握的自我護(hù)理技能,較好地執(zhí)行健康行為。

5 臨床護(hù)理路徑應(yīng)用在哮喘患者健康教育中存在的問(wèn)題

目前,臨床路徑應(yīng)用在哮喘患者的健康教育中存在的問(wèn)題,研究報(bào)道甚少。在譚正玉[22]的研究中指出,將臨床護(hù)理路徑用于哮喘患兒的健康教育會(huì)存在變異現(xiàn)象,即指患兒或家屬不一定都能按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的路徑接受診療和護(hù)理,并指出要減少變異的發(fā)生,要認(rèn)真做好變異患兒的管理,對(duì)于有變異可能的患兒進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)控和督導(dǎo)。

在其他臨床路徑相關(guān)研究[23-25]中指出臨床路徑的實(shí)施存在以下問(wèn)題:臨床路徑的實(shí)施會(huì)限制醫(yī)務(wù)人員的判斷力和自主性;有些研究樣本量較少,且病情未出現(xiàn)顯著差異,路徑內(nèi)容均能按規(guī)定時(shí)間完成這樣研究有一定的局限性;在臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用中可能存在主管醫(yī)師及有關(guān)科室不配合;臨床護(hù)理路徑中缺少費(fèi)用說(shuō)明;臨床路徑中缺少人性化服務(wù)理念;某些臨床路徑的記錄不到位;實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院內(nèi)外部條件不完善,此外,國(guó)內(nèi)目前對(duì)于臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)的定量數(shù)據(jù)獲取還存在很大困難,僅僅從實(shí)施效果的角度去評(píng)價(jià)路徑的障礙和偏移較大,結(jié)果也具有片面性,難以反映真實(shí)情況。這諸多的因素在一定程度上影響著臨床路徑的發(fā)展。

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